skierowanie na badanie - Instytut Hematologii i Transfuzjologii

QI – 01/SOP – PAM – ZDH – 03
Załącznik nr 1
...................................., dn................................
(pieczątka jednostki kierującej)
SKIEROWANIE NA BADANIE
PRACOWNIA ANALITYKI MEDYCZNEJ
ZAKŁAD DIAGNOSTYKI HEMATOLOGICZNEJ
INSTYTUT HEMATOLOGII I TRANSFUZJIOLOGII
ul. I. Gandhi 14 02-776 Warszawa
tel.: (+48 22) 3496162
fax: (+48 22) 3496213
e-mail: [email protected]
Imię i nazwisko:
Data
urodzenia:
Adres zamieszkania:
Płed:
 K
 M
-
-
PESEL:
Rozpoznanie:
KOD ICD10:
Powód badania, uzasadnienie:
Badanie:
pierwsze
kolejne
Materiał:
 krew obwodowa
 aspirat szpiku kostnego
......................................................................
(data i godzina pobrania)
Badania:
 barwienie rozmazu krwi obwodowej i ocena rozmazu
 barwienie rozmazu szpiku i ocena mielogramu
 badanie cytoenzymatyczne – fosfataza alkaliczna granulocytów FAG
 wykrywanie syderoblastów/ syderoblastów pierścieniowatych
 wykrywanie aktywności fosfatazy kwaśnej opornej na winian TRAP
 badanie cytochemiczne i cytoenzymatyczne krwi/szpiku
(POX, Sudan, PAS, fosfataza kwaśna, esteraza niespecyficzna)
 ocena płytek w rozmazie krwi obwodowej
Pacjent wyraził zgodę na przesłanie wyniku faxem
tak
nie
Lekarz zlecający (pieczątka i podpis)
*wypełnia laboratorium
Data i godzina przyjęcia materiału:
Podpis osoby przyjmującej:
Dyrekcja (pieczątka i podpis)
Księgowośd (pieczątka i podpis)