IK –06. Zajęcie pasa drogowego w celu usunięcia awarii .

Wydanie 1 z dn. 25.02.2014r.
URZĄD GMINY PAWŁOWICE
REFERAT INFRASTRUKTURY KOMUNALNEJ
IK –06. Zajęcie pasa drogowego w celu
usunięcia awarii .
Ogólny opis:
Uzyskanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu usunięcia awarii.
Wymagane dokumenty:
1. Wypełniony formularz wniosku.
ul. Zjednoczenia 60
2. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic
43-250 Pawłowice
i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego,
3. Harmonogram robót obejmujących termin i zakres robót,
godziny pracy
4. Projekt organizacji ruchu /jeżeli zajęcie pasa wpływa na ruch drogowy lub ogranicza
urzędu:
widoczność na drodze, albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji
wtorek:
ruchu pojazdów lub pieszych/,
7:30 - 17:00
5. Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem zajmowanepozostałe dni
go odcinka pasa drogowego oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót,
tygodnia:
6. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa
7:30-15:30
na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie
zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych.
tel. 32 4756 300
7. Pełnomocnictwo z uiszczoną opłatą skarbową w wysokości 17,00 zł. wniesioną
na konto Nr 49 8447 0005 0000 001 2000 0001 Urzędu Gminy Pawłowice, jeżeli
fax 32 4756 301
wnioskodawca reprezentowany jest w postępowaniu przez pełnomocnika.
8. Dokumentacja topograficzna /fotografia/ - do wglądu.
E-mail:
[email protected]
Miejsce i sposób składania dokumentów:
1. Osobiście: Punkt Podawczy Urzędu Gminy Pawłowice,
www.pawlowice.pl
ul. Zjednoczenia 60 (parter).
2. Pocztą na adres Urzędu Gminy.
NIP Gminy:
3. Elektronicznie: poprzez www.sekap.pl .
638-16-42-418
REGON Gminy:
276258316
Opłata:
Opłata za zajęcie pasa drogowego naliczana jest w zależności od zajmowanej
powierzchni (dokładna kwota podana jest w decyzji) .
Termin i sposób załatwienia sprawy:
• Awarię zgłasza się niezwłocznie telefonicznie, faksem lub inna formą.
• Wniosek składa się najpóźniej następnego dnia roboczego po zgłoszeniu awarii.
• Obowiązuje kara za nieterminowe złożenie wniosku, przekroczenie zajmowanej
powierzchni i terminu usunięcia awarii.
• Termin załatwienia sprawy: do 14 dni
Referat prowadzący sprawę:
Referat Infrastruktury Komunalnej
43-250 Pawłowice, ul. Zjednoczenia 60 (2 piętro, pok. 2.6)
tel. (32) 4756 338
Podstawa prawna:
1. Ustawa z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych art. 19 ust. 1,2 i art. 20 pkt.8
oraz art. 40 ust. 1 pkt. 2 (Dz. U. z 204. poz. 2086).
2. KPA (tekst jednolity Dz. U. Nr 98 poz. 1071 z 2000r. z późniejszymi zmianami)
3. Uchwała Rady Gminy nr XII/151/2008 z dnia 15.02.2008r. w sprawie ustalenia
wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych publicznych.
Załączniki:
• Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu usunięcia awarii.
PN_EN_ISO_9001_2009
Odpowiedzialny
merytorycznie:
Dorota Wiench
Opracował:
Marta Kłosek
Zatwierdził:
Krystyna Batko
Pawłowice, dnia …………………
Do Wójta Gminy Pawłowice
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu usunięcia awarii urządzenia
(np. przyłączy sieci energetycznej, gazowej, teletechnicznej, wodociągowej itp.)
do budynku mieszkalnego‫٭‬/…………………………………………………
inny obiekt budowlany – wymienić jaki
1. Wnioskodawca (właściciel urządzenia, inwestor), adres, telefon:
…………………………………………………………………………………………………
2. Pełnomocnik do załatwienia sprawy w zakresie wystąpienia o zajęcie pasa drogowego:
………………………………………………………………………………………………….
3. Nr i nazwa odcinka drogi, miejscowości:
…………………………………………………………………………………………………..
4. Rodzaj robót:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(dokładne określenie robót)
5. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:
• jezdnia do 20% szerokości:
dł……… szer.…… pow.………..
• jezdnia od 20% do 50% szerokości:
dł………
szer.……
pow.………..
• jezdnia powyżej 50% szerokości:
dł………
szer.……
pow.………..
rodzaj nawierzchni…………………………………………………
• chodnik do 20% szerokości:
dł………
szer.……
pow.…………
• chodnik od 20% do 50% szerokości:
dł………
szer.……
pow.…………
• chodnik powyżej 50% szerokości:
dł………
szer.……
pow.…………
• pobocze:
dł………
szer.……
pow.………….
rodzaj nawierzchni…………………………………………………
6. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się:
od dnia:………………………………… do dnia………………………………
Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go
protokołem odbioru do Urzędu Gminy Pawłowice.
7. Kierownikiem robót będzie:
…………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, tel. służbowy, ksero aktualnego zaświadczenia o przynależności do izby inżynierów i techników, podpis i pieczątka )
‫ ٭‬niepotrzebne skreślić
8. Inspektorem nadzoru będzie…………………………………………………………………
(imię i nazwisko, ksero zaświadczenia o przynależności do izby inżynierów i techników)
…………………………………………………………………………………………………
(instytucja, nr telefonu służbowego)
(podpis pieczątka)
9. Sposób odbioru dokumentu: osobiście / pocztą na adres*)……………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Do wniosku dołącza się:
1. Mapka zasadnicza
w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem
wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego
2. Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1:25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego
oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót jeśli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu
3. Projekt organizacji ruchu jeżeli zajęcie pasa wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na
drodze, albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych.
4. Pełnomocnictwo z uiszczoną opłatą skarbową w wysokości 17,00 zł. wniesioną na konto Nr 49 8447 0005 0000
0013 2000 0001 Urzędu Gminy Pawłowice, jeżeli wnioskodawca reprezentowany będzie w postępowaniu przez
pełnomocnika
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
…………………………………………………………………………………………………
(podpis i pieczątka dyrektora przedsiębiorstwa prowadzącego prace)
………………………...
(podpis inwestora)
(podpis, pieczątka kierownika robót)
……………………………………………….
(podpis kierownika odpowiedzialnego za roboty naprawcze)
UWAGA!
1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy usunięcia awarii tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów,
powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po
istniejącej sieci dróg)
2. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24.01.1986 r (Dz. U. nr
6 poz. 33) oraz zgodnie z Uchwałą Rady Gminy nr XII/151/2008 z dnia 15.02.2008r.
3. W przypadku stwierdzenia przez Zarządcę Drogi wykonywania usunięcia awarii bez zezwolenia bądź przekroczenia
terminu lub powierzchni zajęcia pasa drogowego, „zajmujący’’ zostanie obciążony karą pieniężną w wysokości 10-cio
krotnych opłat naliczonych na podstawie art. 40 Ustawy – Drogi publiczne /Dz.U. z 2004r. Nr 204 poz. 2086/.
‫٭‬niepotrzebne skreślić