Bolków, dnia................................... WNIOSEK o wydanie zezwolenia

Bolków, dnia...................................
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu prowadzenia robót
(przekop, bezprzekopowo) lub/i umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanej
z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
Burmistrz Bolkowa
ul. Rynek 1
59-420 Bolków
1. Nazwa wnioskodawcy:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
adres siedziby:
...........................................................................................................................................
Ulica: .................................................................................................................................
Kod: ......................................., miejscowość: .....................................................................
Nr telefonu: ........................................................................................................................
2. Imię i nazwisko wnioskodawcy:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Adres zamieszkania:
Ulica: .................................................................................................................................
Kod: ...................................., miejscowość: ........................................................................
Nr telefonu: ........................................................................................................................
3. Nazwa inwestora(właściciela urządzeń infrastruktury technicznej)- w przypadku gdy
nie jest wnioskującym o zajęcie pasa drogowego:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Adres siedziby:
Ulica :................................................................................................................................
Kod: ................................., miejscowość: ........................................................................
Nr telefonu: ......................................................................................................................
4. Imię i nazwisko inwestora: (właściciela urządzeń infrastruktury technicznej)- w
przypadku gdy nie jest wnioskującym o zajęcie pasa drogowego:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
adres zamieszkania:
Ulica:
...........................................................................................................................................
Kod: ................................, miejscowość: .........................................................................
Nr telefonu: ......................................................................................................................
5. Cel zajęcia: (przekop, przewiert, przepych, rodzaj umieszczonego urządzenia
infrastruktury technicznej- podkreślić lub wpisać właściwe)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
6. Lokalizacja:
...........................................................................................................................................
7. Dokładne wymiary zajmowanego odcinka pasa drogowego:
•
•
•
•
Jezdnia do 50% jej szerokości:
§ -dł. ............mb, szer.- ...............mb=....................m2
Jezdnia powyżej 50% do całkowitego zajęcia:
§ -dł. ............mb, szer.- ...............mb=....................m2
Chodnik, plac, zatoka postojowa i autobusowa, ścieżka rowerowa, ciąg pieszy:
§ -dł. ............mb, szer.- ...............mb=....................m2
Inne nie wymienione wyżej (np. tereny nieutwardzone):
§ -dł. ............mb, szer.- ...............mb=....................m2
8. Planowany okres zajęcia pasa drogowego: od....................................do........................
9. Powierzchnia (podać w metrach) i lokalizacja rzutu poziomego urządzeń
infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub
potrzebami ruchu drogowego:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
10. Wykonawca zakresu rzeczowego:
• Nazwa: .................................................................................................................
• Adres: ...................................................................................................................
• Nr telefonu:...........................................................................................................
11. Osoba odpowiedzialna za teren budowy:
• Imię i Nazwisko: ..................................................................................................
• Adres: ...................................................................................................................
• Nr telefonu służbowego........................................................................................
12. Do wniosku dołącza się:
1. Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajęcia
powierzchni pasa drogowego,
2. Harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym,
3. Projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez Wydział Komunikacji Starostwa
Powiatowego w Jaworze,
4. Uzgodnienia dokumentacji do wglądu.
13.znak sprawy i data- decyzji zezwalającej na lokalizację urządzeń w pasie drogowym:
.................................................................................................................................................
Potwierdza się przyjęcie oznakowania jak w projekcie w terminie określonym przez
wykonawcę robót.
UWAGA!
1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. Miejsce wykopu, odkładu, urobku,
składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również
drogi objazdowe i dojazdowe ( za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg),
2. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się zgodnie z Uchwałą nr XVI/116/12 Rady
Miejskiej w Bolkowie z dnia 31 stycznia 2012 roku.