WNIOSEK O WYNAJEM MIESZKANIA

Dokładny adres zamieszkania
(pobytu stałego)
...................................................
...................................................
...................................................
WNIOSEK
O WYNAJEM MIESZKANIA
Proszę o wynajem mieszkania dla niżej wymienionych osób:
Lp.
Nazwisko i imię
Data urodzenia
Stosunek do
wnioskodawców
Źródło utrzymania,
zarobek pieczęć
zakładu pracy
1
2
3
4
5
6
Inne dochody osób wymienionych wyżej wynoszą ...........................................................
.............................................................................................................................................
1
Prośbę swą motywuję następująco .....................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Jednocześnie informuję:
1. Najemcą mieszkania, w którym zamieszkuję jest ..........................................................
.............................................................................................................................................
2. Osobami zamieszkującymi wspólnie są .........................................................................
.............................................................................................................................................
3. Zajmowane mieszkanie jest w dyspozycji .....................................................................
4. Mieszkanie:
a) położone jest w budynku mieszkalnym, użytkowym, przeznaczonym do
rozbiórki, naprawy, przebudowy
b) składa się z ......... pokoi o powierzchni każdego pokoju :
Ip .......... m2, IIp ......... m2, IIIp ......... m2, IVp .......... m2 oraz kuchni o
powierzchni.......... m2, powierzchnia użytkowa ogółem wynosi .......... m2.
5. Mieszkanie zajmowane jest: samodzielnie, wspólnie z następującymi osobami:
Lp.
1
2
3
4
5
6
Imię i nazwisko
Liczba osób zamieszkałych
2
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w
tym określonych w art. 27, ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z 1997r.)
Ponadto wyrażam zgodę, na gromadzenie, przetwarzanie danych dotyczących
mojej sytuacji rodzinnej i socjalnej:
.............................................................................................................................................
(Imię, nazwisko, nr PESEL)
.............................................................................................................................................
(Data i czytelny podpis)
3