Wniosek o przyznanie mieszkania

PRZEWODNIK PO USŁUGACH URZĘDU MIASTA I GMINY W MIKOŁAJKACH
WNIOSEK O PRZYZNANIE MIESZKANIA SOCJALNEGO
MIEJSCE
ZAŁATWIENIA
SPRAWY
NR TELEFONU
GODZINY PRACY
WYMAGANE
DOKUMENTY
STANOWISKO DS. GOSPODARKI KOMUNALNEJ, POKÓJ NR 110
(O87) 421 90 56
PONIEDZIAŁEK – PIĄTEK 7.00 – 15.00
CZWARTEK
8.00 – 16.00
1.
WNIOSEK
OPŁATY
NIE POBIERA SIĘ
TERMIN
ZAŁATWIENIA
SPRAWY
WNIOSEK ROZPATRYWANY JEST W TERMINIE 30 DNI
TRYB ODWOŁAWCZY
NIE PRZYSŁUGUJE
Ustawa z dnia 21 czerwca 2001 roku o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym
PODSTAWA PRAWNA zasobie gminnym i o zmianie Kodeksu Cywilnego /Dz.U. z 2005 Nr 31, poz. 266/
Zaopiniowała - AGNIESZKA KRYMSKA
___________________________________________________________________________
Za aktualizację danych zawartych w niniejszej karcie informacyjnej odpowiedzialny jest pracownik merytoryczny tj.
inspektor ds. gospodarki komunalnej.
Ostatnia aktualizacja 22.01.2007.
......................................................
/imię i nazwisko/
Znak sprawy : .......................
......................................................
/adres zamieszkania/
........................................., dnia ..............200...r.
1. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA
Proszę o przydzielenie mieszkania dla wymienionych osób :
Lp.
1
Imię i nazwisko
Rok
urodzenia
Stosunek do
wnioskodawcy
Źródło utrzymania
przeciętna wysokość
zarobków miesięcznych
netto z ostatnich 12
miesięcy
Wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
Inne dochody stałe osób w/w wynoszą .................................................. zł (wypełnia
wnioskodawca).
Dochody razem ....................... zł. z czego przypada na jednego członka rodziny
.............................. zł.
Prośbę swą motywuję następująco :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Jednocześnie informuję :
1. Najemcą mieszkania, w którym zamieszkuję jest Ob. .............................................................
2. Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione pod Lp. ........................
powyższej tabeli oraz osoby :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest w dyspozycji ..................................................................
4. Mieszkanie :
a) położone jest w budynku mieszkalnym, użytkowanym przeznaczonym do rozbiórki,
naprawy, przebudowy,
b) składa się z ............. pokoi o powierzchni każdego pokoju : 1. ............. m², 2. ..........
m², 3. ..............m², 4. ........... m²,. 5. .......... m²..
5.Mieszkanie zajmowane jest :
a) samodzielne,
c) wspólnie w następujący sposób :
Lp.
Powierzchnia
Imię i nazwisko najemcy
Liczba
zamieszkałych
osób
Uwagi
1.
2.
3.
4.
5.
Kuchnia użytkowana jest samodzielnie – wspólnie przez Ob. ....................................................
.......................................................................................................................................................
Mieszkanie położone jest na ............ piętrze i wyposażone w instalację wodną, kanalizacyjną,
gazową, centralnego ogrzewania, w.c., łazienkę, piece
Osoba składająca wniosek, który zawiera dane niezgodne z prawdą, podlega
odpowiedzialności karnej z art. 247 KK.
............................................
/podpis wnioskodawcy/