wniosek o przydział mieszkania

F-10
......................................................
/Imię i nazwisko wnioskodawcy/
..............................................................
/Adres, ulica, nr domu/mieszkania/
............................................................
............................................................
............................................................
WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA
Proszę o przydzielenie mieszkania komunalnego/socjalnego dla mnie i mojej rodziny
Lp.
Imię i nazwisko
Rok
urodzenia
Stosunek do
wnioskodawcy
Miejsce pracy, stanowisko
wynagrodzenie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dochód z ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku wynosi
złotych:............................słownie:..................................................................................
..................../za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz
po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe/.
Prośbę swą motywuję następująco: ..............................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Jednocześnie informuję:
1. Najemcą/członkiem
spółdzielni/mieszkania,
w
którym
zamieszkuję
jest
Pan/Pani ....................................................................................... .
2. Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione w powyższej tabeli oraz
osoby ..........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: kwaterunkowym, służbowym, spółdzielczymwłasnościowym, innym.
4. Mieszkanie:
a/ położone w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki
/z uwagi na stan zagrożenia/,
b/ składa się z ........... pokoi o powierzchni każdego pokoju:
1..............m²,
2.............m²,
3.............m²,
4...........m²
oraz kuchni o powierzchni ...........m².
c/ obejmuje powierzchnię użytkową ................m².
5. Mieszkanie zajmowane jest:
a/samodzielnie
b/wspólnie w następujący sposób:
L.p
Powierzchnia
Imię i nazwisko najemcy
Liczba
zamieszkałych
osób
Kuchnia użytkowana jest samodzielnie - wspólnie przez Pana Panią ...............................................
..........................................................................................................................................................
6. Mieszkanie położone jest na parterze ........... piętrze i jest wyposażone w: instalację wodną,
kanalizację, gaz, centralne ogrzewanie, w.c, łazienkę.
7. Oświadczam, że nie/posiadam/ tytułu prawnego do innego lokalu oraz, że zamieszkuję na
terenie Gminy Legionowo od ...............lat.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych /art.24 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997r./ o ochronie danych osobowych Dz.U.nr 133, poz.883.
.....................................................
/podpis/
Legionowo, dnia ........................................................