Wzory formularzy informacji o korzystaniu ze śródlądowych dróg

ZAŁĄCZNIK Nr 2
...........................
(nazwa i adres zakładu /armatora/)
adresat:)
REGIONALNY ZARZĄD
GOSPODARKI WODNEJ
NIP: ......................
(adres:)
..................
..................
Informacja o korzystaniu ze śródlądowych dróg wodnych i liczbie śluzowań
/lub przejść przez pochylnię*
w miesiącu ................... 201 ... r.
...................................
(miejscowość i data sporządzenia informacji)
Część A: dla statków towarowych i zestawów
Lp.
Rodzaj statku
(obiektu pływającego)
---------------Nr rejestru
administracyjnego
1
2
1)
Data i
miejsce
początku
rejsu
(dzień i
miejsce)
3
Nazwa
drogi
wodnej
--------Trasa
przejazdu
4
Długość
trasy (w
km)
Masa
ładunku
(w
tonach)
5
6
Nośność
wymierzona
statku
pustego
(w tonach)1)
7
Liczba
śluzowań w godz.:
700- 1600
1600- 700
8
9
Podaje się w przypadku pływania bez ładunku.
...........................
(podpis osoby upoważnionej)
............................
(nazwa i adres zakładu /armatora/)
adresat:)
REGIONALNY ZARZĄD
GOSPODARKI WODNEJ
NIP: ......................
(adres:)
..................
..................
Informacja o korzystaniu ze śródlądowych dróg wodnych i liczbie śluzowań
/lub przejść przez pochylnię*
w miesiącu ................... 201 ... r.
...................................
(miejscowość i data sporządzenia informacji)
Część B: dla statków pasażerskich, wycieczkowych, łodzi sportowo-turystycznych i innych statków o nośności
powyżej 15 ton lub do przewozu więcej niż 12 pasażerów
Lp.
Rodzaj statku
(obiektu pływającego)
---------------Nr rejestru
administracyjnego
1
2
Data i
miejsce
początku
rejsu
(dzień i
miejsce)
3
Nazwa
drogi
wodnej
--------Trasa
przejazdu
4
Długość
trasy (w
km)
5
Liczba
rejsów w
dniu
pływania
6
Ilość miejsc
pasażerskich
na statku
7
Liczba śluzowań lub
przejść przez przechylnię
w godz.:
700- 1600
1600- 700
8
9
...........................
*
Niepotrzebne skreślić.
(podpis osoby upoważnionej)