ywanie i uzale¿nienie od benzodiazepin u osób w wieku podesz³ym

ywanie i uzale¿nienie od benzodiazepin u osób w wieku podesz³ym

PSYCHOGERIATRIA POLSKA
2004;1(2),109-118 artyku³ oryginalny original article
Nadu¿ywanie i uzale¿nienie od benzodiazepin
u osób w wieku podesz³ym
Benzodiazepine dependence and addiction in the elderly
Iwona Makowska, Iwona K³oszewska
Klinika Psychiatrii Wieku Podesz³ego i Zaburzeñ Psychotycznych w £odzi
S³owa kluczowe: bezsennoœæ, nadu¿ywanie leków, dzia³anie uboczne
Key words: insomnia, substance abuse, side effects
Summary
Background. Benzodiazepines (BZDs) constitute the most widely used drugs in the symptomatic
treatment of insomnia and anxiety. Many of these drugs are associated with side-effects and create
dependence with continued use. Both of these aspects are very important in the elderly.
Material and methods. The authors reviewed 50 reports in current literature regarding the use of
BZDs among persons over 65 years.
Results. The present study presents data evaluating the prevalence of the use of BZDs, describing
the personality traits and socioepidemiological status of chronic users, and pointing out the sideeffects occurring in this group of patients. Therapeutic alternatives for insomnia or anxiety are also
discussed.
Conclusions. It is essential not to treat drug dependency in older persons from a purely physiological perspective. This phenomenon should be perceived as a complex problem, requiring not only
a biological solution, but also analysis of psychological factors.
Streszczenie
Wstêp. Benzodiazepiny (BZD) stanowi¹ najczêœciej stosowan¹ grupê leków w objawowym leczeniu
bezsennoœci i lêku. Stosowanie tych leków nierzadko wi¹¿e siê z objawami niepo¿¹danymi, a przy
przewlek³ym u¿ywaniu - z wyst¹pieniem uzale¿nienia. Oba te aspekty s¹ szczególnie wa¿ne wœród
osób starszych.
Materia³ i metody. Autorzy dokonali przegl¹du 50 pozycji z aktualnego piœmiennictwa na temat
u¿ywania BZD przez osoby powy¿ej 65. roku ¿ycia.
PGP 14
Adres do korespondencji:
lek. Iwona Makowska
Klinika Psychiatrii Wieku Podesz³ego i Zaburzeñ Psychotycznych w £odzi
ul. Czechos³owacka 8/10, 92-216 £ódŸ
tel. +(48) (42) 675 73 72
e-mail: [email protected]
Copyright ©2004 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
110
Iwona Makowska, Iwona K³oszewska: Specyfika u¿ywania benzodiazepin u osób starszych
Wyniki. W pracy podjêto próbê oszacowania problemu, okreœlenia czynników ryzyka uzale¿nienia od
BZD oraz wyst¹pienia objawów niepo¿¹danych podczas ich stosowania w tej grupie pacjentów. Wskazano na alternatywne metody leczenia bezsennoœci czy niepokoju.
Wnioski. Wa¿ne jest, aby nie traktowaæ uzale¿nieñ lekowych u starszych osób jedynie w aspekcie
fizykalnym. Zjawisko to powinno byæ postrzegane jako z³o¿ony problem, wymagaj¹cy nie tylko podejœcia biologicznego, ale i analizy czynników psychologicznych.
Wstêp
Benzodiazepiny (BZD) s¹ wykorzystywane w praktyce klinicznej od ponad piêciu dekad. Czêsto wbrew obowi¹zuj¹cym zasadom s¹ przepisywane d³ugoterminowo i jak wynika z danych statystycznych,
1-3% pacjentów populacji krajów zachodnich przyjmuje BZD d³u¿ej ni¿ przez rok. Nierzadko zdarza
siê, ¿e pacjenci otrzymuj¹ nieuzasadnione wysokie dawki leków przy braku oceny przeciwwskazañ
somatycznych, tak wa¿nych do rozwa¿enia u pacjentów geriatrycznych. Czêsto lekarze, rodzina czy
sami pacjenci w wieku podesz³ym przyjmuj¹cy BZD, uznaj¹ objawy niepo¿¹dane zwi¹zane z ich
stosowaniem za objawy chorobowe. Pogorszenie funkcji poznawczych, zaburzenia pamiêci, zaburzenia koordynacji i równowagi mog¹ wyst¹piæ ju¿ przy doraŸnym podaniu BZD. Przy przewlek³ym przyjmowaniu leków tej grupy dochodzi do rozwoju uzale¿nienia wraz ze zjawiskiem tolerancji i objawami
abstynencyjnymi. Znajomoœæ objawów niepo¿¹danych BZD stosowanych jako leki nasenne i uspokajaj¹ce u osób w wieku podesz³ym jest wa¿na z kilku powodów. Po pierwsze, starsze osoby za¿ywaj¹
znacznie wiêcej leków z tej grupy ni¿ osoby m³ode. Po drugie, starsi s¹ nara¿eni na wy¿sze ryzyko
intoksykacji i objawów niepo¿¹danych po wszystkich lekach. Po trzecie, ze wzglêdu na przyjmowan¹
liczbê leków s¹ te¿ nara¿eni na ryzyko wyst¹pienia interakcji lekowych [1-4].
BZD wykazuj¹ dzia³anie przeciwlêkowe, uspokajaj¹co-nasenne, przeciwdrgawkowe i dzia³anie zwiotczaj¹ce miêœnie szkieletowe [5, 6]. Szacuje siê, ¿e osoby powy¿ej 65 roku ¿ycia s¹ odbiorcami ok.
30% przepisywanych leków uspokajaj¹cych i nasennych. Zale¿nie od Ÿród³a udzia³ w spo¿yciu BZD
osób w wieku podesz³ym jest oceniany na 9-54%. Wysoki jest te¿ odsetek (11-42%) pacjentów
leczonych BZD w zamkniêtych placówkach s³u¿by zdrowia [1].
Najczêœciej u¿ywanie BZD jest inicjowane w czasie ostrego stresu, chorób somatycznych, hospitalizacji lub po prostu, gdy starsze osoby przestaj¹ sobie radziæ z zaburzeniami rytmów
dobowych czy zaburzeniami snu. Mimo pocz¹tkowego za³o¿enia, ¿e leki te bêd¹ stosowane
jedynie przez krótki okres czasu, czêsto pacjenci przyjmuj¹ je przewlekle. Przyczyny przewlek³ego stosowania BZD, wbrew zaleceniom, najczêœciej s¹ z³o¿one. Niektórzy pacjenci kontynuuj¹ za¿ywanie BZD mimo poprawy snu i nastroju. Czasem recepty na leki nasenne i uspokajaj¹ce s¹
wypisywane bez uprzedniej ewaluacji potrzeby kontynuowania czy skutecznoœci leków anksjolitycznych. Wiadomo te¿, ¿e istniej¹ specyficzne, zwi¹zane z pacjentem czynniki (np. wiek, cechy osobowoœci, obecnoœæ zaburzeñ psychicznych czy chorób somatycznych itp.) determinuj¹ce, czy pacjent
przyjmuj¹cy przewlekle BZD uzale¿ni siê od nich czy nie [1, 7, 8].
Mechanizm dzia³ania BZD
Pochodne 1,4-benzodiazepiny zosta³y wprowadzone do lecznictwa ponad piêædziesi¹t lat temu. Mechanizm dzia³ania BZD zwi¹zany jest z endogennym neuroprzekaŸnikiem hamuj¹cym, kwasem -aminomas³owym (GABA) i kompleksem receptorowym GABA – benzodiazepinowo-chlorowym
(GABA-BZD-Cl¯). Czêœæ tego kompleksu stanowi¹ dwa typy receptorów benzodiazepinowych – BZD1 i BZD-2. Wiêkszoœæ receptorów GABA-A zawiera podjednostki 1, ß2 i 2, stanowi¹ce receptor
BZD-1 (zwany inaczej 1), konfiguracja 2, ß2 i 2 tworzy natomiast receptor BZD-2 ( 2). Od
podjednostek
zale¿ne jest wi¹zanie benzodiazepin, a podjednostki ß warunkuj¹ wi¹zanie GABA.
Wi¹¿¹c siê z receptorem BZD, benzodiazepiny moduluj¹ allosterycznie pozytywnie oddzia³ywanie
GABA na receptor GABA-A i nasilaj¹ nap³yw jonów chlorkowych do komórki. Konsekwencj¹ tego jest
polaryzacja komórki, zahamowanie aktywnoœci bioelektrycznej i os³abienie uwalniania neuroprzekaŸnika.
Benzodiazepiny „klasyczne”, takie jak diazepam czy midazolam, nie wykazuj¹ selektywnoœci w stosunku do okreœlonego wariantu strukturalnego, ale dzia³aj¹ na ró¿ne podtypy receptorów. Substancje
111
Iwona Makowska, Iwona K³oszewska: Specyfika u¿ywania benzodiazepin u osób starszych
dzia³aj¹ce na receptor BZD wykazuj¹ ró¿norodnoœæ w zakresie powinowactwa receptorowego i dzia³ania agonistycznego. Czêœciowi agoniœci receptora BZD (np. zolpidem), nawet przy pe³nym wysyceniu
receptorów nie s¹ w stanie wywo³aæ pe³nych reakcji komórkowych. St¹d nie maj¹ tak silnego dzia³ania sedatywnego, negatywnego wp³ywu na procesy pamiêciowe, s³abiej wywo³uj¹ rozwój tolerancji
i uzale¿nienia. Szacuje siê, ¿e agoniœci pe³ni (np. diazepam) wywieraj¹ dzia³anie anksjolityczne
i nasenne przy wysyceniu tylko 30-50% receptorów, a niektórzy agoniœci czêœciowi nawet przy zajêciu ponad 80% receptorów wywieraj¹ tylko efekt anksjolityczny [5, 6].
Metabolizm wszystkich leków z tej grupy jest podobny. Wiêkszoœæ bardzo szybko po podaniu dociera
do ró¿nych tkanek, przede wszystkim do mózgu. Nastêpnie s¹ metabolizowane w w¹trobie i eliminowane przez nerki. Podawane wielokrotnie prowadz¹ do utrzymania sta³ego stê¿enia ju¿ po kilku dniach, wykazuj¹c wysokie powinowactwo do bia³ek osocza. Najczêœciej leki z grupy BZD s¹ metabolizowane do N-metylopochodnych, z których wiêkszoœæ jest klinicznie aktywna. Oksazepam jest czynnym
metabolitem m.in. takich BZD, jak: chlordiazepoksyd, diazepam, klorazepat czy medazepam [9].
Uzale¿nienie od BZD
BZD posiadaj¹ potencja³ uzale¿niaj¹cy, dlatego te¿ nale¿y ograniczyæ ich stosowanie do podawania
doraŸnego lub w przypadku d³u¿szego stosowania nie przekraczaæ 4-6 tygodni terapii [9, 10].
W przebiegu uzale¿nienia od BZD obok zale¿noœci psychicznej rozwija siê zale¿noœæ fizyczna, wzrasta
tolerancja, a po odstawieniu leku pojawia siê zespó³ abstynencyjny. Czynnikami zwiêkszaj¹cymi ryzyko uzale¿nienia od BZD s¹: wysokie dawki, przewlek³e stosowanie, choroby somatyczne o chronicznym charakterze, cechy osobowoœci, sk³onnoœæ do nadu¿ywania alkoholu. Objawy uzale¿nienia
od BZD to objawy psychiczne, somatyczne i zaburzenia funkcjonowania spo³ecznego. Wœród objawów
psychicznych wymieniæ nale¿y: spowolnienie myœlenia i mowy, os³abienie pamiêci i pojmowania, zaburzenia koncentracji uwagi, zaburzenia krytycyzmu, chwiejnoœæ afektu, zaburzenia snu, spadek zainteresowañ, lêk, czasami agresja. Najczêstsze objawy somatyczne to: zaburzenia koordynacji ruchowej, ataksja, dyzartria, spowolnienie ruchowe, os³abienie si³y miêœni i odruchów œciêgnistych,
dr¿enia koñczyn, zawroty i bóle g³owy, wysypka skórna, pocz¹tkowo wzmo¿enie, potem spadek apetytu. Podobnie jak w uzale¿nieniu od innych substancji psychoaktywnych, tak i tutaj dochodzi do
zaburzenia funkcjonowania spo³ecznego. Wyra¿a siê to w stopniowym zawê¿eniu zainteresowañ
i aktywnoœci, a tak¿e zaniedbywaniu podstawowych obowi¹zków [11].
Po odstawieniu BZD mog¹ wyst¹piæ takie objawy, jak: niepokój psychoruchowy, poczucie zagro¿enia,
nadwra¿liwoœæ na bodŸce sensoryczne (zw³aszcza na ha³as, dotyk, zapachy), bezsennoœæ, tachykardia, wzmo¿ona potliwoœæ, zaburzenia ostroœci widzenia, ró¿ne dolegliwoœci bólowe (g³owy, brzucha),
uczucie zimna lub gor¹ca, dra¿liwoœæ, dysforia, zaburzenia pamiêci i koncentracji uwagi, spadek wydolnoœci psychofizycznej, tendencja do ortostatycznych spadków ciœnienia. Mog¹ pojawiæ siê zaburzenia œwiadomoœci (m.in. majaczenie), a tak¿e zaburzenia psychotyczne. Motywacja do odstawienia
BZD jest zazwyczaj niska, zw³aszcza ¿e objawy podobne do objawów abstynencyjnych by³y powodem
zastosowania BZD. Pacjent wie, ¿e uci¹¿liwe objawy abstynencyjne szybko i skutecznie zredukuje lub
zniesie kolejn¹ dawk¹ leku. Czêsto zreszt¹ pacjent, rodzina, a nawet lekarze traktuj¹ te objawy jako
„nawrót choroby lub jej zaostrzenie” [10, 11].
Pacjent psychogeriatryczny
Fizjologiczne zmiany w starzej¹cym siê organizmie, zwiêkszona czêstoœæ chorób somatycznych, znacznie
czêstsza polipragmazja oraz zwiêkszona wra¿liwoœæ OUN na dzia³anie leków psychotropowych powoduj¹ odmiennoœci wch³aniania, dystrybucji i wi¹zania leków u pacjentów geriatrycznych w porównaniu z osobami m³odymi. Z wiekiem wzrasta masa tkanki t³uszczowej i BZD jako substancje rozpuszczalne w t³uszczach wykazuj¹ zwiêkszon¹ sk³onnoœæ do akumulacji i s¹ wolniej eliminowane z organizmu. Obni¿a siê te¿ metabolizm w¹trobowy w zwi¹zku ze zmniejszonym przep³ywem krwi przez
w¹trobê i obni¿on¹ aktywnoœci¹ enzymatyczn¹, co równie¿ wp³ywa na wyd³u¿enie czasu wydalania
tych leków. BZD jako leki o dzia³aniu antycholinergicznym mog¹ powodowaæ pogorszenie procesów
poznawczych i czêstsze wystêpowanie zaburzeñ œwiadomoœci. Zwiêkszona gêstoœæ i wra¿liwoœæ miejsc wi¹zania benzodiazepin sprawia, ¿e osoby starsze s¹ bardziej wra¿liwe na BZD o d³ugim okresie
112
Iwona Makowska, Iwona K³oszewska: Specyfika u¿ywania benzodiazepin u osób starszych
pó³trwania, co mo¿e powodowaæ nadmiern¹ sedacjê [10]. Z kolei takie objawy niepo¿¹dane, jak:
os³abienie si³y miêœniowej, ataksja, niezbornoœæ ruchów, spowolnienie ruchowe, nieostre widzenie
i obni¿anie ciœnienia têtniczego krwi mo¿e skutkowaæ czêstszymi upadkami i byæ przyczyn¹, tak
groŸnych u starszych osób, z³amañ koœci [12, 13].
Pozosta³e objawy niepo¿¹dane, jakie mog¹ wyst¹piæ podczas stosowania BZD, to m.in.: zaparcia,
zatrzymanie lub nietrzymanie moczu, reakcje paradoksalne (zachowanie impulsywne, stany podniecenia, agresji), przy znacznym obni¿eniu dawki lub nag³ym odstawieniu mog¹ wyst¹piæ tzw. objawy
„z odbicia” (bezsennoœæ i in.), bardzo rzadko zmiany hematologiczne, takie jak: leukopenia, agranulocytoza, trombocytopenia, limfocytoza z eozynofili¹ [9].
Badania kliniczne
Podstawowym celem badañ populacji osób w wieku podesz³ym u¿ywaj¹cych BZD jest próba oszacowania problemu i okreœlenia tzw. czynników ryzyka uzale¿nienia i wi¹¿¹cych siê z tym zjawiskiem
konsekwencji. Pomimo licznych publikacji na temat BZD, tylko nieliczne odnosz¹ siê do osób powy¿ej
65. roku ¿ycia.
Petrovic i wsp. [14] podjêli próbê okreœlenia „wzoru” osobowoœciowego i socjoepidemiologicznego
statusu starszej, hospitalizowanej osoby u¿ywaj¹cej przewlekle BZD. W tym celu wype³niano formularz MCMI-I (Milion Clinical Multiaxial Inventory) i dodatkowo zbierano dane dotycz¹ce p³ci, wieku,
wykszta³cenia, stanu cywilnego i miejsca zamieszkania (dom, dom opieki spo³ecznej). Badaniu poddano 40 pacjentów powy¿ej 70. r.¿., którzy od ponad 3 miesiêcy przyjmowali BZD. Kryterium wykluczaj¹cym z badania by³o rozpoznanie otêpienia. Grupê badan¹ porównano nastêpnie z 40 pacjentami
w podobnym wieku nieprzyjmuj¹cymi BZD. Œredni czas przyjmowania BZD wynosi³ 3,6 lat. Dziesiêæ
procent pacjentów przyjmowa³o BZD powy¿ej 5 lat, 55% przez 3-5 lat, 32,5% przez 1-3 lat a 2,5%
krócej ni¿ przez rok. Najczêœciej (55%) przyjmowane by³y preparaty Lormetazepamu i Bromazepamu. Trzydziestu pacjentów przyjmowa³o te leki z powodu bezsennoœci, 10 z powodu niepokoju. Dzienna
dawka, w przeliczeniu na ekwiwalent Diazepamu, wynosi³a œrednio 11 mg (5-20 mg). Analiza danych
epidemiologicznych wykaza³a podobny rozk³ad p³ci w grupie badanej i porównawczej. W obu grupach
ok. 2/3 pacjentów stanowi³y kobiety. Znamienne statystycznie ró¿nice miêdzy grupami dotyczy³y
tylko podgrup kobiet. Z badañ wynika, ¿e kobiety, zw³aszcza wdowy, wykazuj¹ znacznie wy¿sze
ryzyko uzale¿nienia od BZD ni¿ mê¿czyŸni. Dwa typy zaburzeñ ³¹czy³y siê z nadu¿ywaniem i uzale¿nieniem od BZD – zaburzenia lêkowe i zaburzenia osobowoœci o typie borderline. Pierwszy typ odpowiada³ osobie zamartwiaj¹cej siê, lêkliwej, biernej i zale¿nej. Bardzo czêsto wspó³wystêpowa³a u tych
pacjentów dystymia. Wœród badanych pacjentów 95% wykazywa³o zaburzenia lêkowe, 82% - dystymiê. Drugi typ, zaburzenia osobowoœci o typie borderline, wystêpowa³ u 32,5% osób przewlekle
u¿ywaj¹cych BZD, czêsto w wysokich dawkach.
Czêœæ osób mimo przewlek³ego przyjmowania BZD nie wykazuje tendencji do zwiêkszania
dawek. Barnas i wsp. [15] przeprowadzili wœród 140 pacjentów czteroletnie badania prospektywne.
W ci¹gu tego czasu 25% osób zaprzesta³o przyjmowania BZD po œrednio 34 miesi¹cach ich stosowania. Spoœród 105 osób, które nadal za¿ywa³y te œrodki, 37% pobiera³o te same dawki, 26% osób
zredukowa³o pierwotne dawki, a 37% zwiêkszy³o je. Osoby, które nadal przyjmowa³y BZD znacznie
czêœciej chorowa³y somatycznie, a przebieg ich chorób czêsto siê zaostrzy³ w trakcie prowadzonego
badania. Ponadto osoby te stosowa³y leki nasenne i uspokajaj¹ce d³u¿ej i w wy¿szych dawkach.
Najczêœciej powodem rozpoczêcia terapii benzodiazepinami by³y zaburzenia snu. Czêœciej dawki zwiêkszali mê¿czyŸni, nierzadko uzale¿nieni od alkoholu lub/i nielegalnych substancji psychoaktywnych
(SPA). Ponad 70% pacjentów nie podlega³o wczeœniej edukacji na temat BZD, a kolejne recepty
otrzymywali „na ¿yczenie”, bez oceny koniecznoœci dalszego stosowania leków. Z grupy badanej ok.
70 pacjentów zosta³o zakwalifikowanych jako osoby zagro¿one nadu¿ywaniem lub uzale¿nieniem od
BZD. Za predyktory takiego stanu autorzy uznali: nieudane próby odstawienia leków, doœwiadczenie
objawów odstawiennych, upojenia alkoholowe w wywiadzie, przyjmowanie takich dawek BZD, które
powodowa³y problemy w mówieniu lub chodzeniu, oraz ³¹czenie BZD z alkoholem lub innymi SPA.
Wczeœniejsze badania Barnasa i wsp. [16] dotyczy³y analizy informacji uzyskanych z aptek, na temat
przepisywanych BZD. Z ponad 170 pacjentów, którzy realizowali w aptekach recepty na BZD ok. 2/3
stanowi³y kobiety. Ok. 60% klientów otrzyma³o aktualn¹ receptê od lekarza rodzinnego, a œrednia
d³ugoœæ przyjmowania BZD wynosi³a 4,5 roku. Najczêstsz¹ przyczyn¹ za¿ywania tych œrodków by³y
113
Iwona Makowska, Iwona K³oszewska: Specyfika u¿ywania benzodiazepin u osób starszych
zaburzenia snu, a nastêpnie „nerwowoœæ” i choroby somatyczne. Prawie 75% osób by³o dobrze poinformowanych o potencjale uzale¿niaj¹cym tych leków przy przewlek³ym stosowaniu, ale mniej ni¿
po³owa uzyska³a informacje na ten temat od przepisuj¹cego receptê lekarza.
Gray i wsp. [17], zastanawiaj¹c siê nad przyczynami przewlek³ego u¿ywania BZD przez osoby
w wieku podesz³ym, podjêli próbê okreœlenia czêstoœci tego zjawiska, intensywnoœci i czêstoœci przyjmowania BZD w badanym okresie 4 lat. Celem autorów by³o te¿ okreœlenie czynników, które mia³yby
przyczyniæ siê do stosowania BZD w kolejnych latach. Grupê badan¹ utworzono w sposób randomizowany z osób nale¿¹cych do jednego z amerykañskich towarzystw ubezpieczeniowych. Po wstêpnych
procedurach kwalifikacyjnych poddano 4-letnim badaniom prospektywnym grupê 1505 osób powy¿ej
65. r.¿. Dane potrzebne do analizy uzyskiwano z wype³nianych przez pacjentów kwestionariuszy, baz
danych towarzystwa ubezpieczeniowego i z aptek. Osoby bior¹ce udzia³ w badaniu podzielono na
2 grupy: u¿ywaj¹ce BZD i niestosuj¹ce ich. Dane te by³y weryfikowane co rok. Do grupy osób u¿ywaj¹cych BZD przed w³¹czeniem do badania zakwalifikowano te, które przyjmowa³y leki tej grupy przez
przynajmniej 6 miesiêcy. Na podstawie oceny intensywnoœci u¿ywania BZD pacjentów podzielono na
cztery grupy: rzadko u¿ywaj¹cych, okazjonalnie, czêsto, codzienne. W analizie uwzglêdniono nastêpuj¹ce zmienne demograficzne: wiek, p³eæ, wykszta³cenie, dochody (powy¿ej lub poni¿ej 15.000 $
rocznie), warunki mieszkaniowe (mieszkanie samemu lub z rodzin¹), palenie, picie alkoholu, BMI,
a tak¿e obecnoœæ chorób somatycznych i psychiatrycznych. Œredni wiek wynosi³ 72,5 lat, 59% stanowi³y kobiety, w pierwszym roku 12,3% osób u¿ywa³o BZD, a przed w³¹czeniem do badania ok. 7%.
Siedem procent pacjentów u¿ywa³o BZD o dzia³aniu nasennym – temazepam, triazolam, flurazepam;
4,6% BZD o dzia³aniu anksjolitycznym – diazepam, alprazolam, lorazepam, chlordiazepoksyd, klorazepat. Za¿ywanie BZD o d³ugim okresie pó³trwania w ci¹gu 4 lat badania dotyczy³o, zale¿nie od roku,
od 50 do 53% osób. Wiêkszoœæ osób bior¹cych udzia³ w badaniu (50-63%) u¿ywa³o BZD okazjonalnie. Analiza danych demograficznych wykaza³a, ¿e osoba u¿ywaj¹ca BZD to czêœciej kobieta, z wy¿szym wykszta³ceniem, mieszkaj¹ca samotnie, o ni¿szych dochodach. Osoby te czêœciej mia³y k³opoty ze zdrowiem, leczy³y siê z powodu chorób uk³adu kr¹¿enia i zaburzeñ neurologicznych, subiektywnie ocenia³y swój próg bólu i stresu jako ni¿szy ni¿ „przeciêtny”. Ponad jedna czwarta mia³a nadwagê.
Czêsto miejscem pierwszego kontaktu pacjenta z BZD jest szpital. W³¹czone wtedy leki s¹ czêsto
stosowane po wypisie, przewlekle, bez oceny koniecznoœci ich dalszego stosowania. Nierzadko zdarza
siê te¿, ¿e pacjenci, którzy przyjmowali BZD przed hospitalizacj¹, maj¹ je zlecane przy przyjêciu do
szpitala. Terapia ta kontynuowana jest w trakcie hospitalizacji i zalecana przy wypisie, czêsto niestety
w sposób rutynowy, bez dokonywania jej ewaluacji [18]. W zale¿noœci od przytaczanego Ÿród³a
szacuje siê, ¿e na oddzia³ach internistycznych leki nasenne otrzymuje ok. 31-41% pacjentów,
a na oddzia³ach chirurgicznych nawet do 88%. Spoœród starszych pacjentów, którzy trafiaj¹ do
szpitali ogólnych rutynowo, przy przyjêciu 26% ma zalecone leki nasenne [19]. Po wypisaniu do
domu 5-10% pacjentów ma zapocz¹tkowane leczenie BZD, które nastêpnie kontynuuje, czêsto
przewlekle [20].
Jedn¹ z g³ównych przyczyn stosowania BZD s¹ zaburzenia snu. Leki te inicjuj¹ i wyd³u¿aj¹ sen,
niestety szybko rozwija siê tolerancja i ju¿ po kilku tygodniach ci¹g³ego stosowania dochodzi
do skrócenia czasu snu. Nie dochodzi do poprawy jakoœci snu, gdy¿ w wyniku dzia³ania BZD
g³êboka faza NREM i faza REM zostaj¹ czêœciowo zast¹pione dwiema p³ytkimi fazami NREM. Z danych
statystycznych wynika, ¿e 14-20% pacjentów u¿ywaj¹cych BZD cierpi na bezsennoœæ z odbicia. Drug¹
czêst¹ przyczyn¹ stosowania benzodiazepin s¹ skargi na lêk i niepokój. Tolerancja w stosunku do
dzia³ania przeciwlêkowego rozwija siê wolniej i bardziej stopniowo. Natomiast po latach stosowania
BZD czêsto dochodzi do paradoksalnej reakcji, w której leki te nasilaj¹ lêk. Co gorsza, mog¹ one
obni¿aæ efektywnoœæ terapii psychologicznych stosowanych w zaburzeniach lêkowych z powodu obni¿ania zdolnoœci uczenia siê, zw³aszcza u osób w wieku podesz³ym. Starsi pacjenci s¹ bardziej wra¿liwi
na depresyjne dzia³anie BZD na OUN, zaburzenia œwiadomoœci, ataksjê. Czêœciej te¿ wystêpuj¹ powik³ania ze strony uk³adu oddechowego pod postaci¹ depresji oddechowej, zmniejszonej wymiany gazowej, a w konsekwencji hiperkapnii. Czêœciej ni¿ w populacji ogólnej wystêpuj¹ te¿ epizody bezdechu sennego [21]. Jak wynika z wielu doniesieñ z wiekiem zmienia siê wzorzec snu. Fizjologicznie
dochodzi do skrócenia czasu poœwiêcanego na odpoczynek nocny [22]. Roœnie te¿ czêstoœæ zaburzeñ
snu – od ok. 5% w grupie wiekowej 18-30 lat do 40-60% u osób powy¿ej 65. roku ¿ycia [21, 23, 24].
Pomimo tak du¿ego rozpowszechnienia zaburzeñ snu szacuje siê, ¿e ok. 85% osób cierpi¹cych
z powodu tych zaburzeñ nie leczy siê [25].
114
Iwona Makowska, Iwona K³oszewska: Specyfika u¿ywania benzodiazepin u osób starszych
Azad i wsp. [26] podjêli próbê porównania skutecznoœci leczenia zaburzeñ snu u osób w wieku podesz³ym metodami farmakologicznymi i niefarmakologicznymi. Wœród tych ostatnich oceniali m.in.:
edukacjê na temat higieny snu, terapiê behawioralno-poznawcz¹, „restrykcje” snu i terapiê kontroluj¹c¹ bodŸce. Ocenie podlega³o 100 pacjentów geriatrycznych, przyjêtych do szpitala ogólnego z powodu ró¿nych zaburzeñ somatycznych, którzy dodatkowo zg³aszali zaburzenia snu. Osiemdziesi¹t
osiem procent spoœród tych pacjentów podczas hospitalizacji otrzymywa³o krótko dzia³aj¹ce BZD.
Jedna czwarta z tej grupy, przyjmowa³a BZD przewlekle, a 25% przyjê³a BZD po raz pierwszy
w swoim ¿yciu. Szeœædziesiêciu siedmiu pacjentów wykazywa³o chêæ „wypróbowania” niefarmakologicznych technik. Osiemdziesiêciu dwóch potwierdza³o przekonanie, ¿e techniki te s¹ znacznie zdrowsze od farmakoterapii. Jakkolwiek 33% spoœród pacjentów, którzy wyrazili chêæ korzystania z niefarmakologicznych metod, nadal wola³o „tabletki nasenne”. Lepsze efekty metod niefarmakologicznych
obserwowano wœród kobiet u¿ywaj¹cych jedynie doraŸnie, krótko dzia³aj¹ce BZD. Najczêœciej wypowiadane powody, dla których pacjenci nie korzystali z tych technik, to ich nieznajomoœæ oraz œwiadomoœæ, ¿e nie bêd¹ one skuteczne tak szybko jak leki.
Wœród niefarmakologicznych metod terapii zaburzeñ snu wymienia siê równie¿ relaks, biofeedback,
techniki koncentracji uwagi czy muzykoterapiê [27-29]. Przed podjêciem farmakoterapii zaburzeñ
snu u pacjentów w wieku podesz³ym nale¿y najpierw rozwa¿yæ ewentualne przyczyny tych zaburzeñ.
Czêstym w tej grupie wiekowej powodem nieci¹g³oœci snu jest nykturia. W takiej sytuacji powinniœmy
zaleciæ pacjentowi unikanie wieczornego spo¿ycia p³ynów i leków moczopêdnych. Warto te¿ zebraæ
dok³adny wywiad dotycz¹cy warunków snu, godzin, w jakich pacjent zasypia i w jakich siê budzi,
drzemek w ci¹gu dnia, aktywnoœci fizycznej, chorób somatycznych i psychiatrycznych, nawyków ¿ywieniowych, a tak¿e u¿ywek o dzia³aniu pobudzaj¹cym (alkohol, kofeina, tytoñ czy leki). Bardzo wa¿ne
jest, aby okreœliæ, czy oczekiwania pacjenta dotycz¹ce snu s¹ realne [19]. Wiele badañ wskazuje na
skutecznoœæ terapii behawioralno-poznawczych. Friedman i wsp. [30] twierdz¹ nawet, ¿e u osób
starszych terapia ta jest skuteczniejsza w leczeniu zaburzeñ snu w porównaniu z farmakoterapi¹.
Terapia ta powinna sk³adaæ siê z czêœci poznawczej (obejmuj¹ca edukacjê pacjenta) i czêœci behawioralnej. Do tej ostatniej zalicza siê m.in. tzw. „sleep restriction” – polegaj¹ce na ograniczeniu czasu
spêdzanego w ³ó¿ku do snu oraz tzw. procedury kontroluj¹ce bodŸce, czyli zaaran¿owanie sypialni
w taki sposób, ¿eby pozytywnie kojarzy³a siê ze snem, uregulowanie czasu zasypiania i wstawania
[31]. Kolejne badania wœród hospitalizowanych pacjentów przeprowadzi³ wraz z zespo³em Petrovic
[1]. Oceniano korelacje miêdzy zaburzeniami snu a u¿ywaniem œrodków nasennych. Z analizy uzyskanych od 500 pacjentów danych wynika, ¿e 29% pacjentów przyjmowa³o BZD przed przyjêciem do
szpitala, ponad 45% otrzymywa³o je w szpitalu, a 14% pacjentów, którzy wczeœniej przyjmowali te
leki przewlekle, nie dostawali ich podczas hospitalizacji. Najczêstszym powodem zlecenia BZD na
oddzia³ach by³a kontynuacja stosowania leków nasennych za¿ywanych w domu. Najczêœciej przyjmowane preparaty to: lormetazepam, lorazepam, alprazolam, diazepam, zolpidem. Wœród tych pacjentów, ok. 10% nie otrzyma³o ¿adnej formy edukacji o BZD. Jedenaœcie procent pacjentów przyjmowa³o wiêcej ni¿ jeden lek nasenny. Spoœród pacjentów, u których po raz pierwszy zastosowano leki
nasenne podczas hospitalizacji, 16% kontynuowa³o ich przyjmowanie po wypisie. W œwietle przytoczonych badañ nale¿y pamiêtaæ, rozpoczynaj¹c terapiê BZD u starszej osoby, o istnieniu du¿ego
prawdopodobieñstwa u¿ywania przewlek³ego i nieposzukiwania alternatywnych metod terapeutycznych [32-34].
Kolejne badania wskazuj¹ na istnienie korelacji miêdzy u¿ywaniem benzodiazepin a niektórymi czynnikami demograficznymi, wœród których wymieniane s¹: rasa bia³a, kobieta, wy¿szy poziom wykszta³cenia. Osoby u¿ywaj¹ce BZD czêœciej maj¹ problemy zdrowotne, np.: czêœciej choruj¹ na chorobê
wieñcow¹, zaburzenia depresyjne, „emocjonalne”, neurologiczne. Subiektywnie te¿ gorzej oceniaj¹
swoje zdrowie, czêœciej zg³aszaj¹ problemy ze snem, skar¿¹ siê na pogorszone funkcjonowanie i, co
z tym siê wi¹¿e, czêœciej te¿ korzystaj¹ z pomocy placówek s³u¿by zdrowia [35-37].
Egan i wsp. [38] usi³owali oszacowaæ czêstoœæ stosowania u pacjentów w wieku podesz³ym, przebywaj¹cych w domach opieki, wysokich dawek BZD i czynniki wp³ywaj¹ce na taki stan rzeczy. Ocenie
podlega³o ponad 1400 pacjentów domów opieki na terenie Kanady, czas badania wynosi³ rok. Poœród
tych pacjentów 7,9% otrzymywa³o wysokie dawki BZD, przy czym czêœciej byli to tzw. m³odzi seniorzy, którzy ju¿ w okresie poprzedzaj¹cym obserwacjê zg³aszali czêsto niepokój. Pacjenci bez zaburzeñ funkcji poznawczych czêœciej mieli przepisywane wysokie dawki przez lekarzy ogólnych, natomiast ci z zaburzeniami funkcji poznawczych czêœciej takie zalecenia otrzymywali od lekarzy specja-
115
Iwona Makowska, Iwona K³oszewska: Specyfika u¿ywania benzodiazepin u osób starszych
listów. Fakt ten wg autora jest dowodem, ¿e wysokoœæ stosowanej dawki leku zale¿y zarówno od
pacjenta jak i od lekarza. Kolejne badania, w których ocenie podlegali nie tylko pacjenci, ale i lekarze,
przeprowadzi³ Mah i wsp. [39]. Celem tego badania by³o okreœlenie ró¿nic w ocenie korzyœci i zagro¿eñ zwi¹zanych ze stosowaniem d³ugo dzia³aj¹cych BZD, dokonywanych przez pacjentów i lekarzy.
Grup¹ badan¹ by³o ponad 90 pacjentów w wieku powy¿ej 60. r.¿. i 25 lekarzy z Toronto. Istnia³y
zasadnicze ró¿nice w ocenach dokonywanych przez obie te grupy. Pacjenci widzieli znacznie wiêcej
korzyœci ze stosowania leków nasennych ni¿ lekarze, ci ostatni z kolei widzieli znacznie wiêcej zagro¿eñ zwi¹zanych z tak¹ terapi¹ ni¿ pacjenci. W Hiszpanii natomiast przeprowadzono badanie kwestionariuszowe wœród prawie stu lekarzy rodzinnych, dotycz¹ce znajomoœci BZD. Wyniki wskazywa³y na
to, ¿e w wiêkszoœci lekarze ci posiadali wiedzê na temat wskazañ i zastosowania tych leków, ale
znacznie mniejsza by³a œwiadomoœæ ich uzale¿niaj¹cego potencja³u i zagro¿eñ z tym zwi¹zanych. Nie
wykazano ¿adnych istotnych statystycznie korelacji miêdzy typem praktyki, ukoñczonymi przez lekarza szkoleniami a wiedz¹ na temat BZD i czêstoœci¹ ich przepisywania. Jasno jednak z tych badañ
wynika potrzeba szkolenia lekarzy rodzinnych w zakresie alternatywnych w stosunku do farmakoterapii form leczenia zaburzeñ snu i zaburzeñ lêkowych [40].
Leczenie uzale¿nienia od BZD
Podstawowym celem leczenia chorych uzale¿nionych od BZD jest osi¹gniêcie w krótkim czasie ca³kowitej i d³ugotrwa³ej abstynencji oraz poprawa stanu psychicznego pacjentów. Niestety, tak sformu³owane cele czêsto mog¹ koñczyæ siê niepowodzeniem, zw³aszcza wœród pacjentów geriatrycznych.
Niejednokrotnie pacjenci reaguj¹ z³oœci¹, niechêci¹ lub lêkiem na propozycjê zmniejszenia przyjmowanych dawek. Nierzadko zmieniaj¹ lekarza prowadz¹cego lub zdobywaj¹ recepty innymi sposobami,
np. prosz¹c o wypisanie leku dla s¹siadki, fa³szuj¹c iloœæ wypisanych tabletek, t³umacz¹c, ¿e ostatni¹
receptê zgubili itp. Na pocz¹tku leczenia wa¿na jest edukacja pacjenta, której celem jest zwiêkszenie
motywacji i zmniejszenie lêku zwi¹zanego z ewentualnymi objawami abstynencyjnymi [41]. Dawki
BZD powinny byæ zmniejszane stopniowo, nie szybciej ni¿ o 25% co 1-2 tyg. Jednym z powa¿niejszych powik³añ zbyt szybkiego zmniejszania dawki uzale¿niaj¹cego leku mog¹ byæ napady drgawkowe, dlatego niektórzy autorzy zalecaj¹ profilaktyczne podawanie karbamazepiny przez ca³y okres
detoksykacji, a nawet kilka miesiêcy po jej zakoñczeniu [8]. Ponadto karbamazepina ma dzia³anie
wspomagaj¹ce przez efekt przeciwlêkowy i stabilizuj¹cy nastrój [41]. Istniej¹ te¿ pozytywne doniesienia na temat wspomagaj¹cego dzia³ania tianeptyny, buspironu czy propranololu. Stosowanie tych
leków nie nale¿y jednak do dzia³añ standardowych [42, 43].
Petrovic i wsp. [44] wdro¿yli w oddziale geriatrycznym krótkoterminowy program odstawiania BZD.
Czterdziestu jeden pacjentów wyrazi³o zgodê na udzia³ w programie. Sk³ada³ siê on z terapii substytucyjnej (przyjmowane wczeœniej leki zosta³y zast¹pione 1 mg lormetazepamu lub 50 mg trazodonu)
i z psychoterapeutycznego wsparcia. Po tygodniu odstawiono wszystkie leki o dzia³aniu sedatywnym.
Jakoœæ snu by³a oceniana czterokrotnie w ci¹gu 6 tygodni trwania programu. Pozytywny skutek odnotowano u 2/3 pacjentów. Wyniki dotyczy³y jednak bardzo krótkiej obserwacji, bo zaledwie 6-tygodniowej. Autorzy nie dokonywali oceny skutecznoœci ich programu w odleglejszym terminie. Drugie
przeprowadzone przez zespó³ Petrovica [45] badanie dotyczy³o tego samego programu, ale by³o badaniem randomizowanym z podwójnie œlep¹ prób¹. BZD by³y zastêpowane przez 1 mg lormetazepamu lub przez placebo, pozosta³e warunki by³y podobne jak we wczeœniejszym badaniu. Lepsze wyniki
uzyskano w grupie pacjentów, którzy otrzymywali lormetazepam (80% vs. 50% skutecznoœci w grupie placebo). Obie subiektywne oceny – jakoœci snu i nasilenia objawów odstawiennych – by³y korzystniejsze przy stosowaniu lormetazepamu. Shweizer i wsp. [42] dokonali porównania przebiegu
procesu odstawiania BZD zale¿nie od wieku. Starsi pacjenci ujawniali mniej powa¿nych objawów
odstawiennych ni¿ m³odzi. Postawiono hipotezê, ¿e fakt ten mo¿e wynikaæ z opóŸnionego oczyszczania osocza z BZD lub mniejszej reaktywnoœci OUN na ró¿nego rodzaju bodŸce u starszych osób.
Niektórzy autorzy twierdz¹, ¿e na efektywnoœæ skutecznego odstawiania BZD mog¹ wp³ywaæ takie
czynniki, jak: profil osobowoœciowy, dawka i T1/2 stosowanych BZD, d³ugoœæ ich za¿ywania oraz
sposób odstawiania [46, 47]. Inni jednak dowodz¹, ¿e poza wiekiem ¿adne zmienne nie maj¹ wp³ywu
na skutecznoϾ odstawiania BZD [48].
116
Iwona Makowska, Iwona K³oszewska: Specyfika u¿ywania benzodiazepin u osób starszych
Podsumowanie
Uzale¿nienie i nadu¿ywanie substancji psychoaktywnych (nielegalnych i recepturowych) oraz leków
sprzedawanych bez recepty w populacji ogólnej jest znanym i szeroko omawianym problemem. Jednak w populacji geriatrycznej jest problemem nieoszacowanym, przez niektórych nazywanym nawet
niewidzialn¹ epidemi¹ [4]. Zgodnie z prognozami odsetek osób starszych bêdzie ulega³ ci¹g³emu
wzrostowi. Niektórzy szacuj¹, ¿e w 2010 roku w Polsce 25% spo³eczeñstwa bêd¹ stanowi³y w³aœnie
osoby po 65. roku ¿ycia [49]. Bior¹c pod uwagê rozmiar problemu i jego wagê, jest on wart zainteresowania. Nieliczne badania dotycz¹ce u¿ywania BZD przez osoby starsze s¹ badaniami zagranicznymi. W Polsce wydaje siê to problem zupe³nie niedostrzegany. Nale¿y przypuszczaæ, ¿e polscy lekarze
maj¹ jeszcze mniej czasu i chêci, aby poœwiêciæ go cz³owiekowi staremu. Czêsto brak te¿ odpowiedniej wiedzy i wystarczaj¹cej cierpliwoœci, aby w³aœciwie zdiagnozowaæ problem w tej grupie pacjentów. Nierzadko uzale¿nienie starszej osoby od BZD jest skutkiem zmian, jakie dokonuj¹ siê w ich otoczeniu i w nich samych wraz z up³ywem lat. Wa¿ne jest, ¿eby nie traktowaæ uzale¿nieñ lekowych u starszych
osób jedynie w aspekcie fizykalnym. Zjawisko to powinno byæ postrzegane jako z³o¿ony problem, wymagaj¹cy nie tylko podejœcia biologicznego, ale i analizy czynników psychologicznych [50].
Piœmiennictwo
[1] Petrovic M. Use and discontinuation of hipnosedative medications in geriatric inpatients.
Universiteit Gent, Ghent 2002:9-29.
[2] Wolf B, Griffiths R.R. Physical dependence on benzodiazepines: differences within the
class. Drug Alcohol. Depend. 1991;31,29(2):153-6.
[3] Schmidt LG, Grohmann R, Muller-Oerlinghausen B i wsp. Prevalence of benzodiazepine abuse and dependence in psychiatric in-patients with different nosology. An assessment of hospital-based drug surveillance data. Br. J. Psychiatry 1989;154:839-43.
[4] Wildlitz M, Marin D.B. Substancje abuse in older adults. Geriatrics 2002;57:29-34.
[5] Kostowski W, Pu¿yñski S. Psychofarmakologia doœwiadczalna i kliniczna. PZWL, Warszawa 1996:130-143.
[6] Rzewuska M. Leczenie farmakologiczne w psychiatrii. PZWL, Warszawa, 1997;223-243.
[7] Wolf B, Grohmann R, Biber D i wsp. Benzodiazepine abuse and dependence in psychiatric inpatients. Pharmacopsychiatry 1989;22(2):54-60.
[8] Brenner PM, Wolf B, Grohmann R. i wsp. Benzodiazepine dependence - aetiological factors,
time course, consequences and withdrawal symptomatology: a study of five cases. Drug Alcohol. Depend. 1988;22(3):253-61.
[9] Pu¿yñski S. Leki psychotropowe w terapii zaburzeñ psychicznych. Polfa, Warszawa, 2002:
17-44.
[10] Bilikiewicz A. Psychiatria tom3. Urban&Partner Wroc³aw 2003;129-151.
[11] Baran-Furga H, Steinbarth-Chmielewska K. Uzale¿nienia: obraz kliniczny i leczenie.
PZWL, Warszawa 1999; 39-44.
[12] Neutel CI, Perry S, Maxwell C. Medication use and risk of falls. Pharmacoepidemiol.
Drug. Saf. 2002;11(2):97-104.
[13] Schwab M, Roder F, Aleker T. i wsp. Psychotropic drug use, falls and hip fracture in the
elderly. Aging (Milano) 2000;12(3):234-9.
[14] Petrovic M, Vandierendonck A, Marian A. i wsp. Personalisty traits and socio-epidemiological status of hospitalised elderly benzodiazepine users. Int. J. Geriatr. Psychiatry
2002;17:733-738.
[15] Barnas C, Whitworth AB, Fleischhacker WW. Are patterns of benzodiazepine use predictable? A
follow-up study of benzodiazepine users. Psychopharmacology (Berl) 1993;111(3):301-5.
[16] Barnas C, Fleischhacker WW, Whitworth AB i wsp. Characteristics of benzodiazepine longterm users: investigation of benzodiazepine consumers among pharmacy customers. Psychopharmacology (Berl) 1991;103(2):233-9.
117
Iwona Makowska, Iwona K³oszewska: Specyfika u¿ywania benzodiazepin u osób starszych
[17] Gray SL, Pharm D, Eggen AE i wsp. Benzodiazepine use in older enrolled in a health maintenance organization. Am. J. Geriatry 2003;11:568-576.
[18] Lagnaoui R, Moore N, Longy-Boursier M i wsp. Benzodiazepine use in patients hospitalized
in a department of internal medicine: frequency and clinical correlates. Pharmacoepidemiol.
Drug Saf. 2001;10(6):531-5.
[19] Navanjo CA, Herrman N, Ozdemn V. Abuse of prescription and illicit psychoactive subtances
by the elderly. CNS Drugs 1995;4:207-21.
[20] Jackevicius CA. Is exposure to a Benzodiazepine for bedtime sedation in hospital associated with subsequent use post-hospitalization? Can.J. Clin. Pharmacol. 1997;4:47.
[21] Petrovic M, Mariman A, Warie H i wsp. Is there a rationale for prescription of benzodiazepines in the elderly? Review of the literature. Acta Clin. Belg. 2003;58(1):27-36.
[22] Hauri PJ, Esther MS. Insomnia. Mayo Clinic. Proc. 1990;65:869-82.
[23] Ford DE, Kamerow DB. Epidemiology study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention. JAMA 1989;262:1479-84.
[24] Radecki SE, Brunton A. Management of insomnia in office-based practice. Arch. Fam.
Med. 1993;2:1129-34.
[25] Mellinger GD, Balter MB, Uhlenhuth EH. Insomnia and its treatment: prevalence and
correlates. Arch. Gen. Psychiatry 1985;42:225-32.
[26] Azad N, Byszewski A, Sarazin FF i wsp. Hospitalized patients' preference in the treatment of insomnia: pharmacological versus non-pharmacological. Can. J. Clin.Pharmaco. l
2003;10(2):89-92.
[27] Hauri P. Treating psycho-physiologic insomnia with bio-feedback. Arch. Gen. Psychiatry
1981;38:752-58.
[28] Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Non-pharmacological interventions for insomnia: a
meta-analysis of treatment efficacy. Am. J. Psychiatry 1994;151:1172-80.
[29] Morin CM, Colecchi C, Stone J i wsp. Behavioural and pharmacological therapies for
late-life insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:991-99.
[30] Engle-Friedman M, Bootzin RR, Hazelwood L i wsp. An evaluation of behavioural
treatments for insomnia in the older adult. J. Clin. Psychol. 1992;48:77-90.
[31] Morin CM, Kowatch RA, Barry T i wsp. Cognitive behaviour therapy for late-life insomnia. J. Consult. Clin. Psychol. 1993;61:137-146.
[32] IsacsonD. Long-term benzodiazepine use: factors of importance and the development of
individual use patterns over time: a 13-year follow-up in Swedish community. Soc. Sci.
Med. 1997;44:1871-1880.
[33] Simon GE, VonKorff M, Barlow W i wsp. Predictors of chronic use in a health mainntenance
organization sample. J. Clin. Epidemiol. 1996;49:1067-1073.
[34] Egan M, Moride Y, Wolfson C i wsp. Long-term continuous use of benzodiazepines by older
adults in Quebec: prevalence, incidence, and risk factors. J. Am. Geriatr. Soc. 2000;48:811816.
[35] Blazer D, Hybels C, Simonsick E i wsp. Sedative, hypnotic, and antianxiety medication use in
an aging cohort over ten years: a real comperison. J. Am. Geriatr. Soc. 2000;48:1073-1079.
[36] Gleason PR, Schulz R, Smith NL. Correlates and prevalence of benzodiazepine use in community-dwelling elderly. J. Gen.Intern. Med. 1998;13:243-250.
[37] Mayer-Oakes SA, Kelman G, Beers MH i wsp. Benzodiazepine use in older community-dwelling southern Californians: prevalence and clinical correlates. Ann. Pharmacother.
1993;27:416-421.
[38] Egan MY, Wolfson C, Moride Y i wsp. High daily doses of benzodiazepines among
Quebec seniors: prevalence and correlates. BMC Geriatrics 2001;1:4.
[39] Mah L, Upshur REG. Long term benzodiazepine use for insomnia in patients over the age
of 60: discordance of patient and physician perceptions. BMC Family Practice 2002;3:9.
[40] Boixet M, Batlle E, Bolibar I. Benzodiazepines in primary health care: a survey of
general practitioners prescribing patterns. Addiction 1996;91(4):549-56.
[41] Kornowski J. Leczenie pacjentów uzale¿nionych od benzodiazepin. Dyskusje o Depresji
2003;22:5-7.
118
Iwona Makowska, Iwona K³oszewska: Specyfika u¿ywania benzodiazepin u osób starszych
[42] Schweizer E, Case WG, Rickels K. Benzodiazepine dependence and withdrawal in elderly
patients. Am. J. Psychiatry 1989;146:529-531.
[43] Tyrer PJ, Rutherford D, Huggett T. Benzodiazepine withdrawal symptoms and prorpanolol.
Lancet 1981;1:520-522.
[44] Petrovic M, Pevernagie D, Van Den Noortgate N i wsp. A programme for short-term withdrawal from benzodiazepines in geriatric hospital inpatients: success rate and effect on subjective sleep quality. Int. J. Geriatr. Psychiatry 1999;14(9):754-60.
[45] Petrovic M, Pevernagie D, Mariman A i wsp. Fast withdrawal from benzodiazepines in
geriatric inpatients: a randomised double-blind, placebo-controlled trial. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2002;57(11):759-64.
[46] Holton A, Riley P, Tyber P. Factors predicting long-term outcome after chronic benzodiazepine therapy. J. Affect. Disord. 1992;24:245-252.
[47] Roy-Byrne PP, Homer D. Benzodiazepine withdrawal: overview and implications for the
treatment of anxiety. Am. J.Med. 1988;84:1041-1052.
[48] Ashton H. Benzodiazepine withdrawal: outcome in 50 patients. Br. J. Addiction 1987;82:665671.
[49] Leszek J. Choroby otêpienne. Continuo, Wroc³aw 2003:9-25.
[50] Fernandez L, Cassagne-Pinel C. Benzodiazepine addiction and symptoms of anxiety
and depression in elderly subjects. Encephale 2001;27(5):459-74.
Otrzymano/Received 9.04.2004
Zatwierdzono do druku/Accepted 21.04.2004