Karta opisu procedury

Karta opisu procedury
Nazwa procedury: Przyjęcie do Środowiskowego Domu Samopomocy
„Promyczek” na okres adaptacyjny.
Wymagane
dokumenty:
Podanie o przyjęcie, zaświadczenie lekarskie /lekarza
specjalisty: psychiatry, neurologa lub mgr psychologa z
PZP/, dokumentacja dotychczasowego leczenia
Opłaty skarbowe:
Bez opłaty
Opłaty
administracyjne:
Inne opłaty:
Termin i sposób
załatwiania:
Miejsce złożenia
dokumentów:
Jednostka
odpowiedzialna:
Tryb
odwoławczy:
Podstawa prawna:
Dodatkowe
informacje:
Formularze(plik
PDF):
W miarę wolnych miejsc / liczba miejsc – 39 / oraz po
uzyskaniu kwalifikacji lekarza konsultanta placówki.
Środowiskowy Dom Samopomocy „Promyczek”
Kędzierzyn – Koźle, ul. Piotra Skargi 25
Środowiskowy Dom Samopomocy „Promyczek”
Kędzierzyn – Koźle, ul. Piotra Skargi 25
Do czasu przyjęcia istnieje możliwość korzystania z
konsultacji specjalistycznych lub ubiegania się o
specjalistyczne usługi opiekuńcze w macierzystym
Ośrodku Pomocy Społecznej. O miejsce w placówce mogą
ubiegać się osoby zamieszkujące na terenie gminy
Kędzierzyn – Koźle, głównie z upośledzeniem umysłowym
i zaburzeniami psychicznymi.
Wzór podania o przyjęcie do placówki
Wzór zaświadczenia lekarskiego / wypełnia lekarz
psychiatra/
Wzór zaświadczenia lekarskiego / wypełnia lekarz
specjalista lub psycholog z PZP/
......................................................
/nazwisko i imię wnioskodawcy/
.....................................................
/adres/
tel. ..............................................
Kędzierzyn - Koźle, dn. ..............................
Środowiskowy Dom
Samopomocy „Promyczek”
w Kędzierzynie - Koźlu
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego syna/córki
...........................................................................ur. .....................................................
zam. ............................................................................................................................
/rodzaj schorzenia ......................................................................................................./
na zajęcia rehabilitacyjne do Środowiskowego Domu Samopomocy „Promyczek”
w Kędzierzynie – Koźlu, z których będzie korzystać w ustalonych dniach i godzinach,
zgodnie z zaleceniami lekarza konsultanta placówki :
- zajęcia z wolontariatem
- treningi umiejętności społecznych
- rehabilitacja lecznicza
- pobyt dzienny połączony z rehabilitacja kompleksową
Wyżywienie dziecka zabezpieczę we własnym zakresie
Zaświadczenie wydaje lekarz psychiatra
dla osoby chorej psychicznie ubiegającej się
o skierowanie Do Środowiskowego Domu
Samopomocy.
ZAŚWIADCZENIE LEKARZA PSYCHIATRY.
1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do Środowiskowego Domu
Samopomocy ..........................................................................................................
2. Szczegółowa diagnoza psychiatryczna ...................................................................
..................................................................................................................................
3. Przebieg leczenia.
a. data pierwszej hospitalizacji ................................... ostatniej ..................................
b. liczba hospitalizacji ................................ łączny czas hospitalizacji .........................
c. główne powody hospitalizacji ....................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Opis aktualnego stanu zdrowia psychicznego osoby badanej i prognoza stanu zdrowia.
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
5. Charakterystyczne cechy funkcjonowania osoby ubiegającej się o skierowanie do
Środowiskowego Domu Samopomocy ..........................................................................
.........................................................................................................................................
6. Lekarz prowadzący imię i nazwisko, adres, numer telefonu ..........................................
.........................................................................................................................................
7. Uwagi uzupełniające i zalecenia lekarza ........................................................................
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................
miejscowość i data
.
.........................................................
podpis i pieczęć lekarza psychiatry
Zaświadczenie wydaje lekarz specjalista
dla osoby ubiegającej się o skierowanie do
Środowiskowego Domu Samopomocy
„Promyczek” w Kędzierzynie -Koźlu
/interwencja kryzysowa/
ZAŚWIADCZENIE LEKARZA SPECJALISTY
1.Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie
...........................................................................................................................................................................
2 Szczegółowa diagnoza lekarska
..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
3.Przebieg leczenia
............................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
a/ data pierwszej hospitalizacji ..................................................................................
ostatniej..................................................................................................................
b/ liczba hospitalizacji.................................................................................................
c/ główne powody hospitalizacji
.....................................................................................................................................
4.Opis aktualnego stanu zdrowia z uwzględnieniem stanu psychicznego osoby kierowanej
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
5.Prognoza lekarska
.........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
6.Sytuacja rodzinna /środowiskowa /osoby kierowanej
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7.Lekarz prowadzący /imię nazwisko, adres, nr telefonu/
..........................................................................................................................................................................
8.Uwagi uzupełniające i zalecenia lekarza specjalisty
.....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
9.Proponowany czasokres korzystania z usług ŚDS „Promyczek”
.....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
10.Termin badania kontrolnego
.................................................................................................................................