KARTA KWALIFIKACYJNA KOLONIE SZACHOWE 2016 oraz

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
KOLONIE SZACHOWE 2016 TURNUS NR ….................
OŚRODEK WYPOCZYNKOWY CENTRUM NATURY BESKID W SZCZYRKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku Letnie Kolonie Szachowe
2. Adres placówki: Ośrodek Wypoczynkowy Centrum Natury Beskid w Szczyrku ul.
Sosnowa 7, NIP 937-267-78-96, 43-370 Szczyrk tel. 510 380 200, 33 476 12 27
3.Czas trwania od …....................... do …........................... 2016 r - turnus nr ….................
…....................................
…..............................................
(miejscowość, data)
(podpis organizatora wypoczynku)
II. WNIOSEK
RODZICÓW
(OPIEKUNÓW)
O
SKIEROWANIE
DZIECKA
NA
WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka ................................................................................................
2. Data urodzenia ............................................... Pesel …..................................................
3.Adres zamieszkania .........................................................................................................
Telefon ...........................................
4. Nazwa i adres szkoły ........................................................................................ klasa .......................
5. Nazwisko i imiona, adres
rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce
wypoczynku : .........................................................................................................................................
nr telefonów do rodziców (opiekunów).................................................................................................
6. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości: …...............................
słownie .......................................................................................................
7. Opłata dokonywana jest na konto:
Idea Bank 56 1950 0001 2006 8634 2859 0006
…..................................
….….............................................
(miejscowość, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w
jakich dawkach, czy nosi aparat ortopedyczny lub okulary).
……………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O
DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI
DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU.
…................................
….................................................
(miejscowość i data)
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym
wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ............, błonnica ..........., dur .....................,
inne ................................ .
….............................
…...................................................................
(data i miejscowość)
(podpis pielęgniarki, lekarza lub opiekunów)
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub
opiekun)
……………………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………....
…..............................
…....................................................................
(data i miejscowość)
(podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA (wypełnia kierownik koloni)
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek.
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:
…………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………….….................................................
…..................................
(data)
…..................................................
(podpis)
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU (wypełnia kierownik
koloni)
Dziecko przebywało na ..........................................................................................................
(forma i adres placówki wypoczynku)
od dnia .................................................. do dnia .......................................................
….....................................
(data)
…........................................................................
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA
W CZASIE POBYTU W
PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………
…….…………………………………………………...........................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.
…................................................
(miejscowość, data)
…............................................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki )
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………
….................................................
(miejscowość, data)
…................................................................
(podpis wychowawcy-instruktora)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty
kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
….......................................
(data)
…........................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
…....................................................
Data …................................
…....................................................
…....................................................
Imię i Nazwisko Rodziców/Opiekunów
ZGODA NA LECZENIE ORAZ PODAWANIE LEKÓW
Letne Kolonie Szachowe – TURNUS nr …...................... 2016 r. Szczyrk
Wyrażam zgodę na podanie mojemu dziecku …………………………………………. leków:
(przeciwbólowych, przeciwzapalnych, przeciwgorączkowych i rozkurczowych) w doraźnych
przypadkach podczas mojej nieobecności. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzamy się na jego
leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacyjne oraz wyrażamy zgodę na udzielanie kadrze
obozu wszelkich informacji o stanie zdrowia dziecka. Stwierdzamy, że podaliśmy wszystkie znane
nam informacje o stanie zdrowia dziecka, które mogą pomóc organizatorowi w zapewnieniu
właściwej opieki w czasie pobytu na obozie. Przyjmujemy na siebie odpowiedzialność za skutki
znanych nam, a niepodanych chorób dziecka.
Podpis rodziców/Opiekunów
….................................................................