Karta uczestnika kolonii - Ośrodek wypoczynkowy Łasin
Transkrypt
Karta uczestnika kolonii - Ośrodek wypoczynkowy Łasin
KARTA ZGŁOSZENIOWA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU. 1. Forma wypoczynku: Kolonie dla dzieci i młodzieży 2. Adres: Ośrodek Wypoczynkowy „CASUS”, 86-320 Łasin, ul. Sportowa 3. Czas trwania wypoczynku (do wyboru jedna z opcji) I turnus: 27.06 - 06.07.2017 III turnus: 25.07 – 03.08.2017 II turnus 11.07 - 20.07.2017 IV turnus: 08.08. – 17.08.2017 . .. II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK. 1. Imię i nazwisko dziecka ........................................................................................................... 2. Data urodzenia............................................... PESEL ……………………………………… 3. Adres zamieszkania.................................................................................................................. 4. Nazwa i adres szkoły.......................................................................klasa.................................. 5. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku: ....................................................................................................................................................... ………………………………………….telefon……………………………………………….. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości 1200 zł (tysiąca dwustu złotych) ......................................................... ( miejscowość, data) ............................................... (podpis rodzica/opiekuna prawnego) III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU. ......................................................... (data) ..................................................... (podpis matki, ojca lub opiekuna) IV. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): tężec …………………………… Błonica …………….., dur ……………………, inne ………………………………. V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun) ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ......................................................... (data) ..................................................... (podpis wychowawcy lub rodzica - opiekuna) VI. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu, itp. ) ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ......................................................... (miejscowość, data) ..................................................... (podpis lekarza) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. ......................................................... (data) ..................................................... (podpis matki, ojca lub opiekuna)