Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola „Bajkowy Świat” w

Jasieniec , …………………………
(data)
Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola „Bajkowy Świat” w Jasieńcu
Dyrektor
Przedszkola „Bajkowy Świat” w Jasieńcu
I.
Zwracam się z prośbą o przyjęcie od 1 września roku szkolnego …………………….. mojej córki/syna
……………………………………… urodzonej/go …………………………..
(imię i nazwisko dziecka)
( data urodzenia)
(...…………………………………)
(nr PESEL)
w ……………………………………….. zamieszkałej/zamieszkałego …………….………………………………
(miejsce urodzenia)
(miejsce zamieszkania)
……………………………………………… do ………………………………………………………………………..
(nazwa przedszkola)
1. Rodzice.
a. Matka -……………………………………….; ……………………………………………………...;
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
………………………………………..; ………………………………………………………
(adres poczty elektronicznej)
b.
(numer/numery telefonu)
Ojciec -……………………………………….; …………………………………………………… ;
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
………………………………………..; ………………………………………………………
(adres poczty elektronicznej)
(numer/numery telefonu)
2. Deklarowany czas dziennego pobytu dziecka w przedszkolu – od godz.……….. do godz. …………
II.
Wykaz publicznych przedszkoli/oddziałów przedszkolnych w Gminie Jasieniec, do których złożono
równocześnie wnioski o przyjęcie dziecka, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanego
(maksymalnie trzy przedszkola):
a. …………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………..
c.
…………………………………………………………………………………………………...
Wyrażam/ zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb niezbędnych w
procesie rekrutacji do przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. nr
101, poz. 926 z późn. zm.)
………………………………………
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
III.
Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach
do wniosku potwierdzających ich spełnianie
We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak X
Lp.
1.
2.
Kryterium
Wielodzietność rodziny
kandydata
Niepełnosprawność
kandydata
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
Tak
Nie
Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze
względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności
(Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony
zgodnie z art.76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub
wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez
rodzica kandydata)
3.
Niepełnosprawność
jednego z rodziców
kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127,poz.721, z późn. zm.)
(Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony
zgodnie z art.76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub
wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez
rodzica kandydata)
4.
Niepełnosprawność
obojga rodziców
kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127,poz.721, z późn. zm.)
(Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony
zgodnie z art.76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub
wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez
rodzica kandydata)
5.
Niepełnosprawność
rodzeństwa kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127,poz.721, z późn. zm.)
(Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony
zgodnie z art.76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub
wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez
rodzica kandydata)
6.
Samotne wychowywanie
kandydata w rodzinie
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub
separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym
wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego
dziecka wspólnie z jego rodzicem
(Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony
zgodnie z art.76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub
wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez
rodzica kandydata)
7.
Objęcie kandydata
pieczą zastępczą
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą
zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny
i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r. poz. 135, z 2012r.
poz. 1519 oraz z 2013r. poz. 154 i 866)
(Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony
zgodnie z art.76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub
wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez
rodzica kandydata)
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie……………
IV.
Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu
z organem prowadzącym
We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak X
Lp.
Kryterium
1.
Wielodzietność rodziny kandydata
2.
Samotne wychowywanie kandydata
3.
Praca
zawodowa
rodziców/opiekunów
Tak
kandydata
lub
jednego
Nie
z
rodziców/opiekunów
4.
Dzieci, których rodzeństwo uczęszcza już do przedszkola
5.
Deklaracja pobytu dziecka w przedszkolu powyżej bezpłatnego czasu
nauczania, wychowania i opieki
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie……………..
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane
wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie
ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.)
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są
dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych form wychowania
przedszkolnego, wskazanych w II części wniosku.
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do
wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku
i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie
z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z póź. zm.)
…………………………
(data)
…………………………………………………………
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
…………………………………
imię i nazwisko Wnioskodawcy
……………………................
adres zamieszkania
Oświadczenie
Świadom/a
odpowiedzialności
karnej
za
złożenie
fałszywego
oświadczenia,
oświadczam, że:
1. …………………………………………………………. wychowuje się w rodzinie
(imię i nazwisko kandydata)
wielodzietnej
2. ………………………………………………………….
wychowuję
samotnie,
jako
(panna,
(imię i nazwisko kandydata)
kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym
wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem.
3. jestem zatrudniona/y w ……………………………………………………………………,
(miejsce pracy rodzica/opiekuna)
mój współmałżonek zatrudniony jest w ………………………………………………………
………………………………
(data)
…………………………………………………………………
(podpis rodzica/opiekuna)