U041

*U041*
KWESTIONARIUSZ DOTYCZĄCY CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO
Informacje zawarte w kwestionariuszu są traktowane przez ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. jako poufne.
Proszę wypełnić drukowanymi literami.
Nr Wniosku
DANE PACJENTA
Nazwisko
Data urodzenia
Imię
DANE LEKARZA
Nazwisko
Imię
Adres
Rozpoznanie
Pierwsze objawy
choroby
Ostatnie badanie lekarskie
/54"54, ,'$5, , ) !( 34
Ě #205,->=
-#)'$#4 )'$#4 0.-"54,)-3 14*)-,'$3'$*) #205,->=
340'6)-3 Ě ) 05$*
#62<$(,'<1/54+'$0';"$
-#)'$#4 Ě .*3-"', 34)/51205 ,'$
#62<$(,'<1/54+'$0';"$
#2< '*->=.*3-"',4
-#)'$#4 /-., >*25-3 Ě )/3'-.*2"'$
Ě 0','" )"5:01-3-01 1,'"&#37"&* 1 "&
-) *'5 "( -#)'$#4
Ě >3'014
-%/ ,'"5-,$
Ě ',,$1-3 /5405;"$"&-/-!42)6 #2-##$"&-3$%-
01+ /-5$#+ .62"
/-5* ,$
/-501/5$,' -0)/5$*'
./5$3*$)6$0. 014"5,$5 . *$,'$-0)/5$*'
./5$3*$)6$5 . *$,'$-0)/5$*'
"54,, %/29*'" .62"
-#)'$#4 -#)'$#4 -#)'$#4 -#)'$#4 -#)'$#4 -#)'$#4 $"5$,'$
Ě -!$",'$
)'$
Ě 3./5$056->"'
-#)'$#4 )'$
-#)'$#4 545 )-8"5-,-)'$#4 $"5$,'$0401$+-34+')-/14)-01$/4# +'
Ě )-,14,2 "( #62%-1/3 6$%-*$"5$,' '$#4 Ě 5)/71)'+'./5$/3 +'
5 01/3 ,' $"5$,'$35'$3,4+')-/14)-01$/4# +'
)'$
-#)'$#4 545 )-8"5-,-)'$#4 17.03.2008r.
Ě 14*)-31/ )"'$ 1 )73
.$/ "($3-!/:!'$)* 1)'.'$/0'-3$(*2!.62"
-#5 (-.$/ "('
-5-01 6->"'.--.$/ "('
512"5,$-##4"& ,'$
5 01/3 ,' )'$#4 # ,' 34)-, ,$3"';%2-01 1,'"&+'$0':"4
Ě )* 1)'.'$/0'-3$(
Ě 0.'/-+$1/' Ě % 5-+$1/' Ě Ě '*->=)/3',$)"5$/3-,4"&
./ 3'#6-34 ,'$./ 3'#6-34 ./ 3'#6-3 30) 9,')'.-% /05 (;"$0': ,'$./ 3'#6-3
./ 3'#6-3 ,'$./ 3'#6-3 ./ 3'#6-3$ ,'$./ 3'#6-3$ ./ 3'#6-3 ,'$./ 3'#6-3 )'$
-#)'$#4 5, )'*2!-!( 340$/" .62",$%-
'$#-1*$,'$,'$1) ,$)', /5;#73
3343' #5'$
2+' /)-3 ,$
,,$"54,,')'3.643 (;"$, /-)-3 ,'$
-!$",'$
"':<)'$
5 ,'$"5405"5$,'$.-3'$1/5 5 ,'$"5405"5$,'$>/-#-3'0) . .'$/-04 *'"5! #5'$,,'$ *$,'$. .'$/-073
6)-3'1$5 ./5$01 ,'$. *$,' 54!46,'$-!$",43./ "43"';%2-01 1,'"&#37"&* 15.-
3-#2"&-/7!2)6 #2-##$"&-3$%-
)"5:01-
5 01/3 ,' '"5! 1 )733/-)2
01+4
1 -01 1,'$%- 1 )2
,'$201;.'64-!( 34-062"&-3$, #.-* +'.62",4+'.-+':#54 1 ) +'
201;.'64-!( 34-062"&-3$, #.-* +'.62",4+'.-+':#54 1 ) +'
./5$3*$)6 01+ ,'$34#-*,->=-##$"&-3 ',3 *'#513--##$"&-3$
-501/5$,' -0)/5$*'
3/-#5-,$
5*-) *'5-3 ,$
+','+ *,$-!( 34
!$5-!( 3-3$
2+' /)-3 ,$-!( 34
5 (:1$*2!3':"$(.6 173.62",4"&
.-1/5$!,4#/$, <.-54"4(,4"5:>"'$(,'<"-
+'$0':"4
/5$3*$)6$%-5 . *$,' -0)/5$*'
4*'"4.62"
-!12/ "4(,$%-
!$5-!( 373-!12/ "4(,4"&
54,,'), # *-!$",4
5 "&-/-!4
5/-01"+
'>,'$,'$1:1,'"5$)/3'++%
% )%
1 UWAGA: Proszę opisać dokładnie wykryte nieprawidłowości i jeżeli to możliwe, dołączyć ostatnie EKG.
1
Pieczątka, data, podpis lekarza
Data, podpis Pacjenta
ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Ludna 2, 00-406 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy; Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574
ING Towarzystwo
na zł,
Życie
S.A.; ul.w
Topiel
12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11
Kapitał
zakładowyUbezpieczeń
- 41 000 000
wpłacony
całości
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574
Kapitał zakładowy - 41 000 000 zł, wpłacony w całości