docwniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia indywidualnej
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia indywidualnej
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA INDYWIDUALNEJ KONTYNUACJI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE „ZWROTKA” LUB GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE „R-PREMIA” NR TZ1/1/2013 1. UBEZPIECZYCIEL ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. ul. Topiel 12 00-342 Warszawa 2. UBEZPIECZAJĄCY/UBEZPIECZONY (prosimy o podanie adresu korespondencyjnego) Nazwisko ||||||||||||||||||||||||||||| Imiona ||||||||||||||||||||||||||||| PESEL |||||||||| Ulica |||||||||||||||||||| Miejscowość |||||||||||||||||||| Nr telefonu |||||||| Data urodzenia ||||||| Nr domu/ mieszkania Kod pocztowy |||| |||| Adres e-mail 3. UPOSAŻENI Nazwisko ||||||||||||||||||||||||||||| Imiona ||||||||||||||||||||||||||||| PESEL |||||||||| Data urodzenia ||||||| Adres zameldowania ||||||||||||||||||||||||||||| ||||||||||||||||||||||||||||| Udział % || Nazwisko ||||||||||||||||||||||||||||| Imiona ||||||||||||||||||||||||||||| PESEL |||||||||| Data urodzenia ||||||| Adres zameldowania ||||||||||||||||||||||||||||| ||||||||||||||||||||||||||||| Udział % || Nazwisko ||||||||||||||||||||||||||||| Imiona ||||||||||||||||||||||||||||| PESEL |||||||||| Data urodzenia ||||||| Adres zameldowania ||||||||||||||||||||||||||||| ||||||||||||||||||||||||||||| Udział % || 20.11.2013 r. 4. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO •Niniejszym potwierdzam, że wszystkie podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą. •Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i innych dokumentach przekazanych Ubezpieczycielowi w celu zawarcia i obsługi umowy ubezpieczenia. W przypadku niezawarcia umowy ubezpieczenia, jej rozwiązania lub wygaśnięcia, zgadzam się również na przetwarzanie moich danych osobowych (w tym adresu e-mail i numeru telefonu komórkowego) w celach archiwalnych. •Oświadczam, że zostałem poinformowany o: – prawie dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania, – przetwarzaniu moich danych osobowych, związanych z zawarciem umowy ubezpieczenia i objęciem ubezpieczeniem, z wyłączeniem danych wrażliwych (dane o stanie zdrowia i nałogach w celach marketingu bezpośredniego produktów i usług Ubezpieczyciela na podstawie art. 23 ust.1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych). Zostałem poinformowany o możliwości wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych w celach marketingowych oraz o możliwości wniesienia żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych w celach marketingowych ze względu na szczególną sytuację. •Stwierdzam, że wyznaczeni przeze mnie Uposażeni są uprawnieni do otrzymania świadczenia z tytułu mojej śmierci. •Wyrażam zgodę na występowanie Ubezpieczyciela do podmiotów wykonujących działalność leczniczą, w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych ubezpieczonemu lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacje o przyczynie śmierci ubezpieczonego, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Upoważniam podmioty wykonujące działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, do udzielenia informacji koniecznych do oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych, zarówno za mojego życia jak i po mojej śmierci. W tym celu wyrażam zgodę na przekazywanie upoważnionemu przez ING Życie lekarzowi informacji, o których mowa w zdaniu poprzednim, przez podmioty wykonujące działalność leczniczą. •Oświadczam, że otrzymałem i zapoznałem się z treścią Ogólnych Warunków Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie „Zwrotka” oraz Grupowego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie „R-PREMIA” .../2013. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELACH MARKETINGOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. moich danych osobowych w następującym zakresie: Imię, nazwisko, adres zamieszkania, e-mail, numery telefonów oraz na przekazanie tych danych przez ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A polskim podmiotom powiązanym kapitałowo z ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A w celach marketingowych. UBEZPIECZONYTAK NIE Wyrażam zgodę na przekazywanie na wskazany adres e-mail materiałów reklamowych przez ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A oraz wyżej wymienione podmioty powiązane kapitałowo z ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. UBEZPIECZONYTAK NIE Administratorem danych osobowych jest ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, 00-342. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych osobowych i prawo ich poprawiania. Dane podane zostały dobrowolnie. Data Podpis Ubezpieczonego Powyższy formularz prosimy przesłać listem poleconym na adres ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa. ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11 Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574 Kapitał zakładowy - 41 000 000 zł, wpłacony w całości
