WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO

Data złożenia Wniosku
(wypełnia dyrektor przedszkola)
Pieczątka przedszkola
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 2
W HRUBIESZOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017
Kartę złożyłam/em również w przedszkolach nr ………………………………………………………*
1. DANE OSOBOWE DZIECKA
NAZWISKO
IMIĘ
PESEL
DATA I MIEJSCE URODZENIA
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
UL.
NR DOMU
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
2. POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU
GODZINY POBYTU
Ilość godzin dziennie - .......
od : ………...
do : ………..
NR LOKALU
RODZAJ POSIŁKÓW – proszę właściwe zakreślić
bez posiłku:
Śniadanie:
Obiad:
Podwieczorek:
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
3. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
IMIĘ
IMIĘ
NAZWISKO
NAZWISKO
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ
ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ
Telefony kontaktowe :
Telefony kontaktowe :
Jestem podatnikiem Pit miasta Hrubieszów
TAK/NIE Jestem podatnikiem Pit miasta Hrubieszów
TAK/NIE
4. INNE, WAŻNE ZDANIEM RODZICOW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH INFORMACJE dot.
DZIECKA
* wg kolejności wybranych przedszkoli, od najbardziej do najmniej preferowanego
5. KRYTERIA PRZYJĘĆ - Proszę zakreślić właściwe
KRYTERIUM DOPUSZCZAJĄCE:
1. dziecko zamieszkałe w Hrubieszowie
TAK
NIE
1. dziecko z rodziny wielodzietnej
TAK
NIE
2. dziecko niepełnosprawne
TAK
NIE
3. dziecko matki lub ojca niepełnosprawnego
TAK
NIE
3. dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych
TAK
NIE
5. dziecko posiadające niepełnosprawne rodzeństwo
TAK
NIE
6. dziecko matki lub ojca samotnie je wychowujących
TAK
NIE
7. dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej
TAK
NIE
KRYTERIA PODSTAWOWE:
KRYTERIA DODATKOWE:
1.
rodzice/opiekunowie deklarują co najmniej 8 godzinny pobyt dziecka w przedszkolu
TAK
NIE
2.
dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w danym przedszkolu
TAK
NIE
3.
dziecko obojga rodziców pracujących
TAK
NIE
6. OŚWIADCZENIE RODZICÓW W PRZYPADKU UPOWAŻNIENIA INNYCH OSÓB DO
PRZYPROWADZANIA I ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA
Upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka z przedszkola następujące osoby:
L.p.
Imię i nazwisko pełnoletniej osoby upoważnionej
Seria i nr dowodu osobistego
1.
2.
7. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU I OCHRONY DANYCH
OSOBOWYCH
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Przyjmuję do wiadomości, iż dyrektor przedszkola może prosić o okazanie dokumentów w celu
weryfikacji danych podanych we wniosku.
Zgodnie z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami) wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych we
wniosku dla potrzeb rekrutacji oraz organizacji pracy placówki.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie zdjęć, rysunków i prac dziecka do promocji przedszkola,
zezwalam na publikację prac dziecka i zdjęć z uroczystości oraz imprez przedszkolnych
w ramach promocji przedszkola.
………..…………………………………
podpis matki/opiekunki prawnej
…....……………….………………………
podpis ojca/opiekuna prawnego
W załączeniu:
Orzeczenie o niepełnosprawności;
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu;
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem;
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca
2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013r. poz.135 ze zm.).