Zakażenie mieszane Elizabethkingia meningoseptica

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 3, 173-176, 2011
OPIS PRZYPADKU
Zakażenie mieszane Elizabethkingia meningoseptica
i Capnocytophaga spp. jako przyczyna sepsy wrodzonej
u noworodka ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała
AGNIESZKA KORDEK1, MICHAŁ SKOCZYLAS1, BEATA ŁONIEWSKA1, JACEK RUDNICKI1,
WIOLETTA MIKOŁAJEK-BEDNER2, ANDRZEJ TORBÈ2, KAROLINA DZIDZIUL1, STEFANIA GIEDRYS-KALEMBA3
Streszczenie
Przedstawiono opis przypadku sepsy wrodzonej o bardzo rzadkiej etiologii u noworodka z bardzo małą urodzeniową
masą ciała z ciąży trwającej 25 tygodni. Przyczyną wystąpienia sepsy było wrodzone zakażenie mieszane bakteriami
Elizabethkingia meningoseptica oraz z rodzaju Capnocytophaga, dotąd nie opisane w literaturze światowej. Dziecko
było leczone z powodzeniem w Klinice Patologii Noworodka Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.
Uzyskano normalizację stanu ogólnego i wyleczenie z infekcji. Jedynie pobranie materiału do badań mikrobiologicznych od noworodka przed wdrożeniem antybiotykoterapii umożliwiło ustalenie nietypowych czynników etiologicznych zakażenia i podjęcie celowanej, niestandardowej antybiotykoterapii. Fakt występowania bakterii Elizabethkingia meningoseptica w środowisku szpitalnym, m.in. w umywalkach i na rękach pracowników szpitala, wiąże się
z ryzykiem horyzontalnego przenoszenia zakażenia, co jest szczególnie istotne na oddziałach intensywnej terapii noworodków. Aby temu zapobiec, konieczne jest ścisłe przestrzeganie reżimu sanitarno-epidemiologicznego w oddziałach szpitalnych.
Słowa kluczowe: sepsa u noworodka, zakażenie wrodzone, diagnostyka mikrobiologiczna
Wstęp
Historie badań nad bakteriami z rodzajów Elizabethkingia i Capnocytophaga są ze sobą związane. Nad ich biologią i systematyką pracowała Elizabeth O. King. Gatunek
Elizabethkingia meningoseptica (dawniej nazywany Flavobacterium meningosepticum, następnie Chryseobacterium
meningosepticum) należy do rodziny Cytophagaceae. Są
to trudne w hodowli bakterie Gram-ujemne, tlenowe, niefermentujące glukozy, oksydazo-dodatnie [1]. Elizabethkingia meningoseptica w środowisku naturalnym występuje powszechnie, ale nie należy do flory fizjologicznej
człowieka. Do rozwoju zakażeń dochodzi u osób z obniżoną odpornością, a w grupie noworodków u wcześniaków [2]. W środowisku szpitalnym obecność bakterii Elizabethkingia meningoseptica stwierdzono na rękach pracowników, na elementach wyposażenia pomieszczeń szpitalnych [3], w umywalkach [4], wilgotnych środowiskach
inkubatorów, respiratorów, w rurkach dotchawiczych oraz
wydzielinie z dróg oddechowych noworodków [5]. Opisano poziome szerzenie się zakażeń na oddziale intensywnej
terapii noworodków [3].
Rodzaj Capnocytophaga (dawniej gatunki rodzajów
Fusobacterium i Bacteroides) tworzą bakterie (w większości) beztlenowe z grupy Gram-ujemnych. Bakterie te
rosną na podłożach wysoko odżywczych, np. na agarze
czekoladowym, TSA – trypticase soy agar, Brucella agar.
Do wzrostu wymagają dwutlenku węgla o koncentracji od
5 do 100% [6]. Ich obecność stwierdza się zwykle w jamie
ustnej (są czynnikiem etiologicznym chorób przyzębia),
górnych drogach oddechowych, oku, płynie z opłucnej,
w pochwie i kanale szyjki macicy oraz płynie owodniowym [1]. Mogą być odpowiedzialne za ropień płuca, ropniaka, infekcje ran, zapalenie otrzewnej, zapalenia infekcyjne stawów czy nawet zapalenie kości i szpiku [7]. Większość szczepów jest wrażliwa na penicylinę, karbenicylinę,
klindamycynę i erytromycynę, a oporne są na aminoglikozydy [1, 6, 8].
Opisy zakażeń Capnocytophaga w dostępnej literaturze są nieliczne. W 1985 roku R.J. Wallace [9] po raz
pierwszy opisał przypadek zakażenia Capnocytophaga
w położnictwie. Do zakażenia płodu dochodzi drogą wstępującą lub krwiopochodną, wtórnie do bakteriemii u matki, gdy źródłem są dziąsła. Możliwe jest też zakażenie jatrogenne. Infekcja wewnątrzmaciczna przebiega pod postacią
zapalenia błon płodowych, w części przypadków z przedwczesnym pęknięciem pęcherza płodowego i/lub przedwczesnymi skurczami macicy [10-12]. Bakterie z rodzaju
Capnocytophaga są wrażliwe na większość antybiotyków
z wyjątkiem aminoglikozydów i trimetoprimu.
Opis przypadku
21-letnia ciężarna w 25. tygodniu pierwszej ciąży została przekazana ze szpitala rejonowego do Kliniki Położ-
1
Klinika Patologii Noworodka, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin
2
Klinika Położnictwa i Ginekologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin
3
Katedra i Zakład Mikrobiologii i Immunologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin
174
A. Kordek, M. Skoczylas, B. Łoniewska i wsp.
nictwa i Ginekologii PUM w zaawansowanym pierwszym
okresie porodu przedwczesnego celem jego odbycia.
Przed przekazaniem ciężarna otrzymała betametazon domięśniowo celem farmakologicznej stymulacji dojrzewania
płuc płodu oraz fenoterol i werapamil dożylnie celem
tokolizy, która okazała się nieskuteczna. Przy przyjęciu do
Kliniki stwierdzono szyjkę macicy zgładzoną, rozwartą na
7 cm; część przodująca – główka płodu nad wchodem
miednicy. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono:
podwyższony poziom białka C-reaktywnego (68,1 mg/l)
oraz leukocytozę (29,7 G/l). Ciążę ukończono drogą cięcia
cesarskiego z powodu porodu przedwczesnego w toku
oraz skrajnego wcześniactwa. Przebieg operacji niepowikłany.
Urodzono dziecko płci żeńskiej w stanie ogólnym ciężkim (Apg 4/intubacja), z masą ciała 720 g. Zaintubowano
w pierwszych minutach życia, podano dwukrotnie surfaktant dotchawiczo i prowadzono na wentylacji mechanicznej w opcji SIMV. Badaniem radiologicznym klatki
piersiowej rozpoznano RDS I stopnia i masywne zmiany
zapalne płuc.
Utrzymujący się od urodzenia ciężki stan ogólny noworodka związany był z rozwijającą się sepsą wrodzoną.
Posiew wymazu z ucha noworodka pobrany natychmiast
po urodzeniu wykazał obecność bakterii Elizabethkingia
meningoseptica wrażliwych na kotrimoksazol, rifampicynę
i cyprofloksacynę. Hodowle krwi potwierdziły zakażenie
Elizabethkingia meningoseptica. Dodatkowo we krwi
stwierdzono obecność bakterii z rodzaju Capnocytophaga
wrażliwych na amoksycylinę z kwasem klawulanowym
i metronidazol. Również u matki po porodzie, mimo zastosowania standardowej profilaktyki antybiotykowej (cefuroksym, metronidazol) stwierdzono narastanie biochemicznych wykładników stanu zapalnego (CRP 242 mg/l,
leukocytoza 36,5 G/l), bez dolegliwości podmiotowych
i zmian w badaniu przedmiotowym. Z pobranych z jamy
macicy w 3. dobie połogu wymazów nie wyhodowano
flory patogennej (hamujący wzrost bakterii wpływ antybiotyków?). Z uwagi na potwierdzoną u noworodka infekcję wrodzoną oraz wyhodowanie w jego posiewach
Elizabethkingia meningoseptica u położnicy wdrożono leczenie cyprofloksacyną oraz kotrimoksazolem, uzyskując
stopniową normalizację wartości CRP i leukocytozy. Położnicę wypisano w stanie dobrym w 7. dobie połogu
z zaleceniem kontynuacji antybiotykoterapii i dalszej kontroli ambulatoryjnej.
Zmiany układowe u noworodka dotyczyły płuc, przewodu pokarmowego (martwicze zapalenie jelit – NEC),
układu krążenia – hipotonia, nerek – oliguria. Kilkakrotna
ocena płynu mózgowo-rdzeniowego pozwoliła wykluczyć
neuroinfekcję, charakterystyczną dla zakażeń Elizabethkingia meningoseptica. Z odchyleń w badaniach laboratoryjnych stwierdzano początkowo leukopenię (min. 3.94
G/l), a następnie od 3 doby leukocytozę (maks. 40 T/l)
z erytroblastozą (52%), trombocytopenię (min. 54 G/l),
podwyższone stężenia wykładników stanu zapalnego (CRP
maks. 19.1 mg/l; PCT maks. 105,5 ng/ml). Temperatura
ciała wahała się od 36,4 do 37,4EC. Podejrzewając od
urodzenia zakażenie wewnątrzmaciczne wdrożono antybiotykoterapię empiryczną: amoksycylina z kwasem klawulanowym. Po uzyskaniu wyników badań bakteriologicznych zmieniono leczenie na ryfampicynę i kotrimoksazol, które stosowano 10 dni. Jednocześnie stosowano
standardowe leczenie sepsy objawowe i wspomagające.
Uzyskano normalizację wykładników zapalnych, poprawę
stanu ogólnego. Od 11. doby życia wprowadzono żywienie
dojelitowe, początkowo mieszanką eliminacyjną, a potem
pokarmem matki (początkowo ciprofloksacyna w leczeniu). W 28. dobie dziecko rozintubowano i zastosowano
wsparcie oddechowe Infant Flov przez 3 dni. W dalszym
przebiegu hospitalizacji dziecko przebyło jeszcze zakażenie septyczne florą szpitalną (Klebsiella pneumoniae
ESBL+), zakończone wyleczeniem. Powikłaniem skrajnego
wcześniactwa, przebytych zakażeń, niedokrwistości wcześniaczej (osiem transfuzji uzupełniających) oraz efektów
ubocznych prowadzonego leczenia była retinopatia III
stopnia leczona panfotokoagulacją laserową w 72. dobie
życia z dobrym efektem. Wypisano dziecko do domu w 80.
dobie życia.
Dalszy rozwój obserwowany w przyklinicznej Poradni
Patologii Noworodka do czasu osiągnięcia 9. miesiąca
życia (wiek skorygowany 5,5 miesiąca) przebiegał prawidłowo. Niemowlę jest objęte wielospecjalistyczną opieką w Ośrodku Wczesnej Interwencji.
Dyskusja
Koincydencja dwóch rzadkich zakażeń Elizabethkingia
meningoseptica i Capnocytophaga spp. u noworodka jest
pierwszą dotychczas opisywaną w literaturze światowej.
Obserwowany ciężki przebieg zakażenia jest zgodny
z doniesieniami literaturowymi. Niegroźne dla osób z prawidłową odpornością zakażenia Elizabethkingia meningoseptica lub Capnocytophaga spp. w znacznym odsetku
powodują sepsę, zwłaszcza u niedojrzałych noworodków.
Obraz zakażenia w opisywanym przypadku koresponduje z charakterystyką grupy 13 pacjentów, w tym 8 noworodków (3 płci żeńskiej i 5 płci męskiej), ze stwierdzonym
zakażeniem Elizabethkingia meningoseptica opisanej przez
Ceyhan i wsp. [3]. Jest to jedno z doniesień najszerzej
opisujących zakażenie tym gatunkiem bakterii. Wysoka
liczność grupy wynika z dwukrotnego wybuchu zakażenia
w szpitalu w Ankarze w roku 2006 i 2007. Wszystkie noworodki przebywały w oddziale intensywnej terapii. Sepsę
rozpoznano u 3 noworodków z tej grupy (jeden miał też
neuroinfekcję), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych bez
sepsy wystąpiło u 2, niewydolność oddechowa z zapaleniem płuc u 3. Tylko jeden noworodek z tej grupy nie
był wcześniakiem, połowa z nich zmarła. W opisanych
przypadkach bakterie Elizabethkingia meningoseptica wykrywano we krwi, w płynie mózgowo-rdzeniowym, w tcha-
Zakażenie mieszane Elizabethkingia meningoseptica i Capnocytophaga spp. jako przyczyna sepsy wrodzonej...
wicy i pośmiertnej biopsji płuca. U większości leczonych
noworodków stosowano antybiotykoterapię w dwu etapach – najpierw ampicylinę z gentamycyną przez kilkakilkanaście dni, a następnie wankomycynę z rifampicyną.
Spośród wypisanych z oddziału tylko u jednego stwierdzono powikłanie w postaci wodogłowia, które stanowi
najczęstszą konsekwencję choroby u wyleczonych noworodków [3]. Przebieg zakażeń w opisanej przez Ceyhan
i wsp. grupie chorych odzwierciedla spektrum obrazów
klinicznych chorych prezentowanych w opisach pojedynczych przypadków na świecie.
W przebiegu każdej infekcji wywołanej przez Elizabethkingia meningoseptica istnieje ryzyko, że spektrum
wrażliwości na antybiotyki bakterii tego gatunku nie
będzie pokrywać się z zestawem tych stosowanych
w pierwszej kolejności w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych [14] i sepsy. O podjęciu właściwego
leczenia decyduje wynik badania mikrobiologicznego próbek krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego. Elizabethkingia
meningoseptica wykazuje wrażliwość na cyprofloksacynę,
lewofloksacynę, piperacylinę z tazobaktamem i tigecylinę
a oporność na wankomycynę, aminoglikozydy i β-laktamy
z wyjątkiem piperacyliny [13, 15].
Kolonizacja noworodków bakteriami Elizabethkingia
meningoseptica nie zawsze prowadzi do rozwoju choroby
[5]. Chociaż zakażenia spowodowane bakteriami Elizabethkingia meningoseptica u noworodków nie są częste,
to fakt, że w znacznym odsetku przypadków przebiegają
pod postacią sepsy [3] wskazuje na konieczność szczególnej opieki i leczenia. W opisanych w literaturze przypadkach zakażenie przebiegało m.in. pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, sepsy, zapalenia płuc
i niewydolności oddechowej [1, 3].
Natomiast większość opisów zakażeń Capnocytophaga
spp. dotyczących noworodków skupia się na stanie zdrowia i przebiegu choroby u matek. U ciężarnych występuje
zapalenie błon płodowych, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego i przedwczesne skurcze macicy z niewielką gorączką lub prawidłową temperaturą ciała [10-12].
Przypadek opisany przez Wallace dotyczył ciężarnej z gorączką 38,3EC i aktywną nawracającą opryszczką warg
sromowych oraz przedwczesnym pęknięciem pęcherza
płodowego. Capnocytophaga izolowano z płodowej powierzchni łożyska. U noworodka nie stwierdzono cech zakażenia [9]. Natomiast obecność Capnocytophaga we krwi
noworodka stwierdzono w przypadku opisanym przez L.J.
Mercer [16]. Również w tym przypadku bakterie z tego
rodzaju wyizolowano z endometrium położnicy. Wrodzoną bakteriemię opisali również Feldman i wsp. [17].
Mayatepek i wsp. opisali powikłania zakażenia wewnątrzmacicznego Capnocytophaga ochracea w postaci niewydolności nerek, rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i hipotensji u noworodka z ciężką sepsą (25.
tydzień ciąży, urodzeniowa masa ciała 760 g) [10]. U matki
tego dziecka stwierdzono przedwczesne pęknięcie pęche-
175
rza płodowego i skurcze macicy z powodu zapalenia błon
płodowych, masywną leukocytozę i podwyższone stężenie
białka CRP. Capnocytophaga ochracea wykryto w endometrium oraz krwi i aspiracie z żołądka noworodka. Noworodek opisany przez Mayatepek i wsp. był leczony początkowo ampicyliną, a następnie zastosowano tobramycynę [10].
Posumowanie i wnioski
Opisywane wrodzone zakażenie mieszane Elizabethkingia meningoseptica i Capnocytophaga sp. u noworodka
urodzonego w 25. tygodniu ciąży ze skrajnie niską masą
urodzeniową miało przebieg septyczny. O przeżyciu noworodka zadecydowały: sposób rozwiązania cięciem cesarskim, resuscytacja i wczesne podjęcie leczenia wobec
objawów zespołu odpowiedzi zapalnej płodu (fetal inflammatory response syndrome). Jedynie pobranie materiału
do badań mikrobiologicznych od noworodka przed wdrożeniem antybiotykoterapii umożliwiło ustalenie czynników
etiologicznych zakażenia i podjęcie celowanej, niestandardowej terapii w stosunku do dziecka i jego matki.
Zarówno Capnocytophaga spp., jak i Elizabethkingia
meningoseptica należą do rzadkich przyczyn zakażeń
u ciężarnych i noworodków. Znaczenie diagnostyczne
może mieć zebranie wywiadu w kierunku chorób przyzębia u ciężarnej. Fakt występowania bakterii Elizabethkingia meningoseptica w środowisku szpitalnym, m.in.
w umywalkach i na rękach pracowników szpitala, wiąże
się z ryzykiem horyzontalnego przenoszenia zakażenia, co
jest szczególnie istotne na oddziałach intensywnej terapii
noworodków. Aby temu zapobiec, konieczne jest ścisłe
przestrzeganie reżimu sanitarno-epidemiologicznego w oddziałach szpitalnych.
Piśmiennictwo
[1] Zaremba M.L., Borowski J. (2004) Mikrobiologia lekarska.
Podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
[2] Lin Y.T., Chan Y.J., Chiu C.H. i wsp. (2009) Tigecycline and
colistin susceptibility of Chryseobacterium meningosepticum isolated from blood in Taiwan. Int. J. Antimicrob.
Agents. 34: 100-101.
[3] Ceyhan M., Yildirim I., Tekeli A. i wsp. (2008) A Chryseobac-
terium meningosepticum outbreak observed in 3 clusters
involving both neonatal and non-neonatal pediatric patients.
Am. J. Infect. Control. 36: 453-457.
[4] Hoque S.N., Graham J., Kaufmann M.E., Tabaqchali S. (2001)
Chryseobacterium (Flavobacterium) meningosepticum outbreak associated with colonization of water taps in a neonatal intensive care unit. J. Hosp. Infect. 47: 188-192.
[5] Maraki S., Scoulica E., Manoura A. i wsp. (2009) A Chryseobacterium meningosepticum colonization outbreak in a neonatal intensive care unit. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.
28: 1415-1419.
[6] Hawkey P.M., Malnick H., Glover S.A. i wsp. (1984) Capnocy-
tophaga ochracea infection: two cases and a review of the
published work. J. Clin. Pathol. 37: 1066-1070.
[7] Douvier S., Neuwirth C., Filipuzzi L., Kisterman J.P. (1999)
Chorioamnionitis with intact membranes caused by Capno-
176
A. Kordek, M. Skoczylas, B. Łoniewska i wsp.
cytophaga sputigena. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.
[14] Bobossi-Serengbe G., Gody J.C., Beyam N.E., Bercion R. (2006)
cal, pathogenetic, and laboratory features of Capnocytophaga infections AJCP 4: 513-518.
[9] Wallace R.J. (1986) Capnocytophaga on the fetal surface of
the placenta of a patient with ruptured membranes at 39
weeks’ gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 155: 1.
[10] Mayatepek E., Zilow E., Pohl S. (1991) Severe intrauterine infection due to Capnocytophaga ochracea. Biol. Neonate. 60:
182-184.
[15] Yi-Tsung L., Yu-Jiun Ch., Cheng-Hsun Ch. i wsp. (2009) Tige-
83: 109-112.
[8] Jeffrey S., Warren M.D., Stephen D., Allen M.D. (1986) Clini-
184-186.
[11] Iralu J.V., Roberts D., Kazanjian P.H. (1993) Chorioamnionitis
caused by Capnocytophaga: case report and review. Clin. Infec. Dis. 17: 457-461.
[12] Hansen L.M., Dorsey T.A., Batzer F.A., Donnenfeld A.E. (1996)
Capnocytophaga chorioamnionitis after oral sex. Obstet. Gynecol. 88: 731.
[13] Gupta S., Patil S., Muralidharan S. (2010) Meningitis and
sepsis due to multidrug-resistant Elizabethkingia meningoseptica in a premature neonate. J. Ped. Infect. Dis. 5: 389391.
First documented case of Chryseobacterium meningosepticum meningitis in Central African Republic. Med. Trop. 66:
cycline and colistin susceptibility of Chryseobacterium meningosepticum isolated from blood in Taiwan. International
Journal of Antimicrobial Agents. 04: 100-101.
[16] Mercer L.J. (1985] Capnocytophaga isolated from the endometrium as a couse of neonatal sepsis. A case report. J. Reprod. Med. 30: 67-68.
[17] Feldman J.D., Kontaxis E.N., Sherman M.P. (1985) Congenital
bacteremia due to Capnocytophaga. Pediatr. Infect. Dis. 4:
415-416.
J
Agnieszka Kordek
Klinika Patologii Noworodka
Pomorski Uniwersytet Medyczny
Al. Powst. Wlkp. 72, 70-111 Szczecin
e-mail: [email protected]
Mixed infection of Elizabethkingia meningoseptica and Capnocytophaga spp.
as a reason of congenital sepsis of newborn with extremely low birth weight
The case of congenital sepsis with very rare etiology of newborn with extremely low birth weight born in 25 week of
gestation was presented. The reason of sepsis was congenital mixed bacterial infection of Elizabethkingia meningoseptica and from Capnocytophaga genus, hitherto not described in a world literature. A child was treated successfully
in Department of Neonatal Diseases of Pomeranian Medical University in Szczecin. Normalization of general condition
and cure of the infection was achieved. Only taking samples for microbiological examinations from newborn before
initiation of antibiotic therapy enabled to assign untypical etiological factors of infection and undertaking targeted nonstandard antibiotic therapy. The fact of presence Elizabethkingia meningoseptica in hospital environment, among others
wash-stands and on hospital workers hands, is connected with risk of horizontal transfer of bacteria, that is particularly
important on neonatal intensive care units. To prevent this, it is necessary to keep a strict sanitary and epidemiological
regime on hospital wards.
Key words: neonatal sepsis, bacterial early-onset neonatal infection, microbiological diagnostic methods