Międzynarodowy projekt dla młodzieŜy „Zrób coś!”

Dom Pojednania i Spotkań im. św. Maksymiliana M.
Kolbego
ul. Św. Trójcy 4 ; 80-822 Gdańsk
tel./fax: +48/58/301-57-21
e-mail: [email protected]
internet: http://www.dmk.pl
Międzynarodowy projekt dla młodzieŜy
„Zrób coś!”
Dane osobowe: Imię i nazwisko……………………………………….... ……………………..
PESEL ………………………………………
•
2- 5/6 lipca 2009r.- Lipsk (Niemcy)
Adres zamieszkania:………………………………………………………………………………..
•
17/18-28/29 sierpnia 2009r.- Craiova (Rumunia)
………………………………………………………………………………………………………..
•
22-25 października 2009r.- Gdańsk (Polska)
Tel. / faks : ………………………………….
Uczestnicy: młodzieŜ w wieku 18-19 lat
Nr. tel. komórkowego:………………………….
E-mail:………………………………………………………………………………………………….
OŚWIADCZENIE
Program: w sumie 20 dni projektu!!! młodzieŜ z Polski, Niemiec i Rumunii;
WyraŜam zgodę, aby moje dziecko……………………………………………………………….
wzięło aktywny udział we wszystkich zajęciach, które odbędą się podczas
Wspólne warsztaty, zwiedzanie niemieckiego Lipska, rumuńskiego miasta
międzynarodowego projektu dla młodzieŜy „Zrób coś!” w terminie od 2 lipca do 25
Craiova oraz okolicy, wspólne podsumowanie w Trójmieście; poznanie
października br.
tradycji i kultury Niemiec i Rumunii; system zdrowotny w UE, współpraca i
spotkania z ciekawymi ludźmi, adaptacja pomieszczeń szpitala w Craiovej,
wieczory w międzynarodowym towarzystwie
Informacje dodatkowe: [email protected]
Koszt udziału: 990 zł ( w ramach tej kwoty zagwarantowany udział w 3
Ponadto w razie wypadku proszę poinformować:
Nazwisko ………………………………………….Nr telefonu ……………………………………
Dodatkowe informacje:
Wegetarianin
Zdrowotne ograniczenia:
częściach projektu, pełne zakwaterowanie, wyŜywienie, ubezpieczenie, wszystkie
.……….………………………………………………………………………………………………
przejazdy a takŜe wszystkie koszty programowe i materiałowe)
……………………………………………………………………………………………………….
Język projektu: angielski
Termin zgłoszenia: 7 czerwca 2009
Inne: ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………
…………………………………………..
(miejscowość, data)
podpis rodzica lub opiekuna
"WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych z realizacją projektu (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 roku o ochronie danych osobowych Dz.U
Nr 133 poz. 883)".