Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola 2015/2016

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału
przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny
2015/2016
Formularz przeznaczony jest dla rodziców / opiekunów prawnych dzieci w wieku 3-5 lat ubiegających się o przyjęcie dziecka do
przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej od 1 września 2015 roku, dla których organem prowadzącym
jest Miasto Tychy.
Podstawa prawna
ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) oraz Uchwała Nr IV/38/15 Rady
Miasta Tychy z dnia 29 stycznia 2015 r.
Termin składania:
od 2 do 13 marca 2015 r.
Miejsce składania:
przedszkole lub szkoła podstawowa wymieniona na liście na pierwszym miejscu.
WYBRANE PLACÓWKI
Placówka pierwszego wyboru
1.
Placówki kolejnego wyboru
2.
3.
PODSTAWOWE DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka
Nazwisko:
Numer PESEL:
Imię:
Data urodzenia:
W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
Adres zamieszkania dziecka
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego I
Nazwisko:
Imiona:
Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego I
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Dane kontaktowe ojca / opiekuna prawnego I
Telefon:
Adres e-mail:
Dane osobowe matki / opiekuna prawnego II
Nazwisko:
Imiona:
Adres zamieszkania matki / opiekuna prawnego II
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Nr lokalu:
Ulica:
Numer domu:
Nr lokalu:
Dane kontaktowe matki / opiekuna prawnego II
Telefon:
Adres e-mail:
KRYTERIA REKRUTACJI
Kryteria ustawowe wynikające z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie
oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.)
Tak
Nie
Tak
Nie
Wielodzietność rodziny kandydata
(Wymagane oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata)
Niepełnosprawność kandydata
(wymagane orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej
kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica.
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
(wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) ) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie
poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
(wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) ) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie
poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
(wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) ) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie
poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
(wymagany prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separacje lub akt zgonu oraz oświadczenie o
samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem) - dokument należy
złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za
zgodność z oryginałem przez rodzica
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
(wymagany dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o
wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i
866) ) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii
poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica
Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego wynikające z Uchwały
Nr IV/38/15 Rady Miasta Tychy z dnia 29 stycznia 2015 r.
dziecko objęte obowiązkiem rocznego przygotowania przedszkolnego
dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryterium: kopia decyzji dyrektora szkoły podstawowej, w której obwodzie mieszka
kandydat, w sprawie odroczenia spełniania obowiązku szkolnego lub zaświadczenie Poradni
Psychologiczno-Pedagogicznej o wszczętej procedurze wydania opinii dot. ww. odroczenia, przy kandydowaniu dziecka
sześcioletniego i starszego
dziecko, które w roku rekrutacji kończy 4 lata
dziecko, którego oboje rodziców lub rodzic (w przypadku samotnego wychowywania kandydata w rodzinie)
pracuje, prowadzi działalność gospodarczą lub pobiera naukę w trybie stacjonarnym
Dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryterium: a) zaświadczenie z zakładu pracy lub kopia innego dokumentu
potwierdzającego zatrudnienie; b) wypis z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub inny
dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej; c) zaświadczenie o pobieraniu nauki w trybie
stacjonarnym lub inny dokument potwierdzający pobieranie nauki w tym trybie. Na potwierdzenie spełnienia kryterium
przez oboje rodziców należy złożyć jeden z tych dokumentów dla każdego z rodziców z osobna, a w przypadku rodzica
samotnie wychowującego dziecko wystarczające jest przedłożenie jednego z tych dokumentów.
dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację przedszkolną w tym samym przedszkolu, edukację szkolną
w tej samej szkole, zespole szkolno-przedszkolnym lub ubiega się o przyjęcie do tego samego przedszkola /
oddziału przedszkolnego
potwierdzeniem spełnienia kryterium jest wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole
podstawowej na rok szkolny 2015/2016 wraz z zawartymi w nim oświadczeniami składanymi pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
dziecko, dla którego wybrane przedszkole jest przedszkolem położonym najbliżej miejsca jego zamieszkania
- Placówka: ...................................................................
potwierdzeniem spełnienia kryterium jest wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole
podstawowej na rok szkolny 2015/2016 wraz z zawartymi w nim oświadczeniami składanymi pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
dziecko, dla którego wybrane przedszkole jest przedszkolem położonym najbliżej miejsca jego zamieszkania
- Placówka: ...................................................................
potwierdzeniem spełnienia kryterium jest wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole
podstawowej na rok szkolny 2015/2016 wraz z zawartymi w nim oświadczeniami składanymi pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
dziecko, dla którego wybrane przedszkole jest przedszkolem położonym najbliżej miejsca jego zamieszkania
- Placówka: ...................................................................
potwierdzeniem spełnienia kryterium jest wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole
podstawowej na rok szkolny 2015/2016 wraz z zawartymi w nim oświadczeniami składanymi pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
dziecko, którego miejsce zamieszkania znajduje się w odległości nie przekraczającej 3 km od wybranego
przedszkola jeżeli to przedszkole nie jest jednocześnie przedszkolem położonym najbliżej miejsca jego
zamieszkania - Placówka: ...................................................................
potwierdzeniem spełnienia kryterium jest wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole
podstawowej na rok szkolny 2015/2016 wraz z zawartymi w nim oświadczeniami składanymi pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
dziecko, którego miejsce zamieszkania znajduje się w odległości nie przekraczającej 3 km od wybranego
przedszkola jeżeli to przedszkole nie jest jednocześnie przedszkolem położonym najbliżej miejsca jego
zamieszkania - Placówka: ...................................................................
potwierdzeniem spełnienia kryterium jest wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole
podstawowej na rok szkolny 2015/2016 wraz z zawartymi w nim oświadczeniami składanymi pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
dziecko, którego miejsce zamieszkania znajduje się w odległości nie przekraczającej 3 km od wybranego
przedszkola jeżeli to przedszkole nie jest jednocześnie przedszkolem położonym najbliżej miejsca jego
zamieszkania - Placówka: ...................................................................
potwierdzeniem spełnienia kryterium jest wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole
podstawowej na rok szkolny 2015/2016 wraz z zawartymi w nim oświadczeniami składanymi pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Godziny pobytu w placówce
Od:
Do:
Pouczenia:
Uwagi:
Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach dołączanych do
niniejszego wniosku, potwierdzających spełnianie zaznaczonych kryteriów.
Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może również zwrócić się z wnioskiem do Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej o weryfikację spełniania
kryteriów ustawowych nr 1 i 6 poprzez udostępnienie informacji z bazy danych MOPS lub w drodze wywiadu, o którym mowa w ustawie o
świadczeniach rodzinnych.
W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie zaznaczonych kryteriów oraz
w przypadku negatywnego wyniku weryfikacji przez MOPS przyjmuje się, że kandydat nie spełnia danego kryterium.
Zobowiązuję się w okresie od 16 do 20 kwietnia br. do godz. 15.00 pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola, do którego zostało
zakwalifikowane.
W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola.
Oświadczenie:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, załączonych oświadczeniach i dokumentach oraz w systemach
informatycznych wspomagających procesy zarządzania oświatą w mieście Tychy, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1182).
Ponadto przyjmuję do wiadomości że:
- administratorem danych osobowych jest dyrektor przedszkola/szkoły podstawowej pierwszego wyboru oraz w zakresie danych gromadzonych w
systemach informatycznych Miejski Zarząd Oświaty z siedzibą przy Al. Piłsudskiego 12 w Tychach realizujący zadania organu prowadzącego
- niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkoli / oddziałów przedszkolnych w szkołach
podstawowych oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań przedszkola / szkoły oraz zadań gminy będącej
organem prowadzącym
- przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem przedszkola/szkoły pierwszego wyboru lub
placówki, do której dziecko będzie uczęszczało.
OŚWIADCZAM, IŻ WSZELKIE INFORMACJE ZAWARTE W NINIEJSZYM WNIOSKU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ I JESTEM ŚWIADOMY
ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.
Data wypełnienia wniosku
Podpis rodzica / opiekuna prawnego
Data przyjęcia wniosku przez placówkę