FORMULARZ ZGŁOSZENIA ZADANIA DO BUDŻETU

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ZADANIA DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO
W RAMACH BUDŻETU MIASTA SANDOMIERZA
Imię i nazwisko
zgłaszającego zadanie
Adres zameldowania
Ulica:
Nr domu:
Miasto:
Nr mieszkania:
Data urodzenia
Numer telefonu
Adres e -mail
OPIS ZADANIA
Nazwa zadania:
Lokalizacja nieruchomości w obrębie, której winno zostać zrealizowane zadanie:
Szacunkowy koszt realizacji zadania*
z zastrzeżeniem, iż wartość prac nie może przekraczać łącznie kwoty utworzonej w budżecie miasta na dany rok
dla wydatków objętych Budżetem Obywatelskim
SZCZEGÓŁOWY OPIS ZADANIA
Uzasadnienie realizacji zadania
Proszę w kilku zdaniach opisać np.:
•
•
Jaki problem rozwiąże zrealizowanie zadania?
Wpływ realizacji zadania na życie mieszkańców wraz z planowanymi do osiągnięcia rezultatami?
•
•
Na ile jest on niezbędny do realizacji?
Wskazać lokalizację zadania np.: na załączonej mapce
Ewentualne załączniki i dodatkowe materiały:
•
•
•
Mapy
Zdjęcia
Inne (np. dodatkowe ekspertyzy, rekomendacje, plany, kosztorysy, analizy prawne)
Harmonogram działań związanych z wykonaniem zadania:
(w przypadku większej ilości zadań proszę dodać kolejny wiersz)
Opis działania:
Proszę podać niezbędne zdaniem Państwa działania do wykonania zadania
1.
2.
3.
4.
5.
Lista poparcia* - Nazwa zadania
(w przypadku większej liczby podpisów proszę dołączyć kolejną listę)
Lp.
Imię i nazwisko**
Adres zameldowania
Data urodzenia
Podpis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
* Załącznik obligatoryjny - zadanie musi zostać poparte przez mm. 15 osób, które ukończyły 16 lat i są
zameldowane w Sandomierzu.
** Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie wskazanym na niniejszej liście przez
Burmistrza Miasta Sandomierza, w celu realizacji „Budżetu Obywatelskiego”
OŚWIADCZENIA:
- Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr
101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb
niezbędnych do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji wydatków
z budżetu Miasta Sandomierza, czyli „Budżetu Obywatelskiego”.
- Zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity
Dz. U. z 2006 r. nr 90 poz. 631 z późn. zm.) wyrażam zgodę na zrzeczenie się praw autorskich do
niniejszego zadania.
- Oświadczam, że wszystkie dane podane w formacie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym
stanem prawnym i faktycznym.
Podpis (imię i nazwisko) i data składającego formularz: