Wniosek o wydanie karty elektronicznej imiennej ze zdjęciem-bez
Transkrypt
Wniosek o wydanie karty elektronicznej imiennej ze zdjęciem-bez
ID Karty Wniosek o wydanie karty elektronicznej imiennej ze zdjęciem-bez zdjęcia* obowiązującej w komunikacji dziennej 1. Imię / Imiona 2 . Nazwisko 3 .Ulica 4. Nr domu/Nr lokalu 5 . Kod pocztowy - 6. Miejscowość 7. Pesel/Data urodzenia 8. Dokument tożsamości 9. Nr dokumentu tożsamości 10. Rodzaj biletu: ** Normalny Ulgowy Bezpłatny 11.Dokument uprawniający do ulgi lub do bezpłatnego przejazdu ......................................................................................................................................................... 12.Numer dokumentu uprawniającego do ulgi lub bezpłatnego przejazdu ......................................................................................................................................................... 13. Telefon kontaktowy - Wniosek na każdy rodzaj karty miejskiej można złożyć w Biurze Obsługi Klienta w siedzibie przedsiębiorstwa przy ul. Niepodległości 30 – pok. nr 10 - Wniosek na bilet normalny i ulgowy dla uczniów, studentów, emerytów i rencistów można złożyć w kasach biletowych przy Pl. Daszyńskiego, ul. Fieldorfa Nila, Al. Wolności 45 ( budynek PKS), Al. NMP 24 (wej. od Al. Kościuszki), P.C.H.U. Jagiellończycy ul. Brzozowa 2/8. - Po odbiór karty należy zgłosić się w dniu w miejscu złożenia wniosku - Pierwsza karta elektroniczna imienna wydawana jest bezpłatnie – karta jest własnością MPK w Częstochowie Sp. z o. o. - Kartę na okaziciela można zakupić w każdej kasie biletowej w cenie 15,00 zł. - W przypadku zagubienia lub uszkodzenia karty elektronicznej , duplikat karty wydawany jest tylko w Biurze Obsługi Klienta - pok. nr.10 w siedzibie przedsiębiorstwa przy ul. Niepodległości 30. Opłata za wydanie duplikatu karty wynosi – 15,00 zł. - Kartę elektroniczną należy okazać na każde żądanie służb kontrolerskich. - Karta elektroniczna imienna bez zdjęcia ważna jest wraz z dokumentem tożsamości. Oświadczam, że zapoznałem / am się z powyższymi informacjami dotyczącymi karty elektronicznej i w pełni je akceptuję. Oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe są pełne i prawdziwe - Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb systemu karty elektronicznej w MPK w Częstochowie Sp. z. o. o. w celach ewidencyjnych. - Dane o których mowa wyżej będą znajdować się w banku danych Spółki, w jej siedzibie przy ul. Niepodległości 30, zabezpieczone zgodnie z ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r.(t.j. Dz. U. z 2016r., poz. 922 z późn. zm.) - Potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/a, iż przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych, prawo ich poprawiania i uzupełniania oraz wniesienie pisemnego żądania wykreślenia z banku danych. Podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego Załączniki: 1. Kserokopia dokumentu uprawniającego do bezpłatnego przejazdu – oryginał do wglądu 2. Kserokopia dokumentu uprawniającego do przejazdu ulgowego – oryginał do wglądu 3. Zdjęcie 1 sztuka 4. Dokument tożsamości ze zdjęciem – do wglądu Kwituję odbiór karty numer - na której dane osobowe są identyczne jak we wniosku Częstochowa, dnia - - Podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego Podpis osoby przyjmującej wniosek * - niepotrzebne skreślić ** - właściwe zakreślić