Wniosek o zwrot kosztów przejazdu
Transkrypt
Wniosek o zwrot kosztów przejazdu
Starosta Powiatu Starogardzkiego Powiatowy Urząd Pracy ul. Kanałowa 3, w Starogardzie Gd. starogardgdanski.praca.gov.pl …......................................................... (imię i nazwisko) .................................. (znak sprawy w rejestrze PUP) ................................................. (adres zamieszkania, nr telefonu) …......................................................... ............................................................. WNIOSEK o zwrot kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca ......................................... w miesiącu................................... Na podstawie art.45, art.41 ust.4b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2015 r. poz. 149), zwracam się z prośbą o dokonanie zwrotu ponoszonych kosztów przejazdu do ..................................................... i powrotu do miejsca zamieszkania w łącznej wysokości ...............................zł słownie: .......................................................................................................................................................... Nadmieniam, że na podstawie skierowania tutejszego Urzędu Pracy a) podjęłam/łem z dniem .............................. zatrudnienie/inną pracę zarobkową/staż/ przygotowanie zawodowe dorosłych/szkolenie/poradnictwo zawodowe/wykonywanie prac społecznie użytecznych /badania lekarskie* w: ............................................................................................................................................................... (nazwa i miejsce : pracodawcy/ szkolenia/poradnictwa zawodowego/placówki wykonującej badania lekarskie itp.) Mieszkam w miejscowości.................................................. a ................................................ odbywa/ją się w miejscowości.................................................. b) na badania lekarskie dojeżdżałam/łem w dniach ........................................................................... (wypełnia się tylko w przypadku ubiegania się o zwrot kosztów przejazdu na badania lekarskie) Jednocześnie oświadczam, że dojeżdżam: 1. środkami komunikacji publicznej: PKS, PKP, MZK, przewoźnicy prywatni* 2. samochodem prywatnym * 3. innym ............................................ Przyznaną refundację proszę przekazać: 1. Przelewem na konto................................................................................................................................... 2. Przekazem pocztowym na adres................................................................................................................. Znane mi są przepisy Regulaminu przyznawania zwrotu kosztów przejazdu obowiązującego w tutejszym Urzędzie Pracy. ................................................................... (data i czytelny podpis wnioskodawcy) Wymagane załączniki 1. Bilety miesięczne (okresowe) lub jednorazowe (oprócz biletów jednorazowych MZK i SKM). 2. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia umowy o pracę (dotyczy pierwszego składanego wniosku). 3. Zaświadczenie o dochodach (brutto za miesiąc) - dołączać do każdego wniosku. 4. Zaświadczenie o obecności w pracy ( w formie grafiku lub listy obecności) - dołączyć do każdego wniosku. 5. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dowodu rejestracyjnego pojazdu używanego w celu przejazdu (obustronna). 6. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia prawa jazdy wnioskodawcy (obustronna). 7. Wyliczenie w km odległości pomiędzy miejscem zamieszkania, a miejscem aktywizacji zawodowej, na które Urząd skierował wnioskodawcę. 8. Oświadczenie o rzeczywiście poniesionych kosztach przejazdu. 9. Imienne faktury za zakupione paliwo od dnia rozpoczęcia zatrudnienia/innej pracy zarobkowej/stażu/przygotowania zawodowego/szkolenia/poradnictwa zawodowego/wykonyw. prac społecznie użytecznych/badań lekarskich.* 10. Inne wskazane przez Urząd. ______________ • (właściwe podkreślić)