PL 5 2006 bez wywiadu.qxp

choroby naczyń
Postępowanie w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych
Management in peripheral arterial disease
Maciej Micker, Paweł Chęciński, Tomasz Synowiec
Streszczenie
Mia¿d¿ycowe niedokrwienie koñczyn dolnych jest chorob¹ przewlek³¹, charakteryzuj¹c¹ siê zwê¿eniem
lub zamkniêciem têtnic doprowadzaj¹cych krew do tkanek koñczyn dolnych. Jest przejawem
ogólnoustrojowej choroby mia¿d¿ycowej i wi¹¿e siê z zagro¿eniem œmierci¹ z powodu wystêpowania
niedokrwiennych incydentów sercowo-mózgowych. G³ównym zadaniem w leczeniu mia¿d¿ycowego
niedokrwienia koñczyn dolnych jest profilaktyka incydentów sercowo-mózgowych, a tak¿e poprawa
chodzenia u chorych z chromaniem przestankowym. Zastosowanie leczenia inwazyjnego powinno byæ
rozwa¿one u chorych z krytycznym niedokrwieniem koñczyn dolnych albo u pacjentów, u których
leczenie zachowawcze nie przynios³o efektu.
Słowa kluczowe:
mia¿d¿yca têtnic, chromanie przestankowe, tlenek azotu.
Abstract
Peripheral arterial disease (PAD) is the chronic obstruction of the arteries supplying the lower
extremities. PAD is a manifestation of systemic atherosclerosis that is associated with an increased risk
of death and ischemic events that is myocardial infarction and cerebral stroke. Treatment of PAD is
aimed at maintaining functional status, reducing ischemic symptoms and improving walking in patients
with intermittent claudication. Invasive revascularization procedures can be considered for patients with
critical limb ischemia or when medical therapy fails.
Key words:
atherosclerosis, intermittent claudication, nitric oxide.
Wstęp
Mia¿d¿yca têtnic jako choroba cywilizacyjna jest
obecnie jedn¹ z najczêstszych przyczyn zachorowañ
i zgonów na œwiecie. Charakteryzuje siê powstawaniem zwê¿aj¹cych zmian œwiat³a têtnicy zaopatruj¹cej w krew wa¿ne dla prawid³owego funkcjonowania narz¹dy. Do g³ównych manifestacji klinicznych
ogólnoustrojowej mia¿d¿ycy nale¿¹:
• choroba wieñcowa serca;
• choroba naczyñ mózgowych;
• mia¿d¿ycowe niedokrwienie koñczyn dolnych.
Mia¿d¿ycowe niedokrwienie koñczyn dolnych to
zmiany chorobowe, wynikaj¹ce ze zwê¿enia lub obstrukcji naczyñ têtniczych, zaopatruj¹cych koñczyny
dolne w krew. W Stanach Zjednoczonych ponad
10 mln mieszkañców cierpi z powodu mia¿d¿yc têtnic koñczyn dolnych [1]. Brak wiarygodnych badañ
epidemiologicznych w Polsce nie pozwala na dok³adne ustalenie liczby osób dotkniêtych t¹ chorob¹. Szacunkowo okreœla siê, ¿e ok. 30 tys. osób co roku zg³a12 przewodnik lekarza
sza siê do lekarza z powodu mia¿d¿ycowego niedokrwienia koñczyn dolnych [2] i liczba ta stale wzrasta. Okaza³o siê, ¿e ok. po³owy chorych powy¿ej 55.
roku ¿ycia z mia¿d¿ycowym niedokrwieniem koñczyn dolnych nie zg³asza ¿adnych objawów [3].
Oko³o 40% chorych zg³asza objawy zwi¹zane z chromaniem przestankowym, a tylko 10% osób cierpi
z powodu krytycznego niedokrwienia koñczyn dolnych. Du¿¹ grupê osób z mia¿d¿yc¹ têtnic koñczyn
dolnych stanowi¹ chorzy bezobjawowi, u których nie
wdro¿ono ¿adnego leczenia przeciwmia¿d¿ycowego.
Wyodrêbniono wiêc grupy ryzyka rozwoju mia¿d¿ycy, aby jak najwczeœniej zapobiec groŸnym dla ¿ycia
powik³aniom sercowo-naczyniowym, wynikaj¹cym
z rozwoju blaszki mia¿d¿ycowej. Szacuje siê, ¿e
wœród chorych bezobjawowych u ok. 5–10% w ci¹gu 5 lat rozwinie siê objawowa postaæ niedokrwienia
koñczyn dolnych [4].
Przewlek³e niedokrwienie koñczyn dolnych jest
jedn¹ z form manifestacji klinicznej mia¿d¿ycy
uogólnionej, która mo¿e przebiegaæ tak¿e pod po-
choroby naczyń
staci¹ choroby wieñcowej czy te¿ zmian niedokrwiennych mózgu, zwi¹zanych z mia¿d¿yc¹ zewn¹trz- i wewn¹trzczaszkowych odcinków têtnic
szyjnych [5]. Ostatnie badania nad patogenez¹
mia¿d¿ycy wskaza³y na istotny udzia³ b³ony wewnêtrznej (endothelium) w rozwoju tej patologii.
Mia¿d¿yca jest przede wszystkim chorob¹ têtnic
elastycznych i du¿ych têtnic miêœniowych [6],
w której dochodzi do zwiêkszenia gruboœci ich b³ony wewnêtrznej, co powoduje upoœledzony przep³yw
krwi i wynikaj¹ce z tego powodu zmiany niedokrwienne zaopatrywanych narz¹dów. Komórki œródb³onka, jako najbardziej wewnêtrzna warstwa b³ony wewnêtrznej [7], pe³ni¹ decyduj¹c¹ rolê w aktywnej miejscowej regulacji przep³ywu krwi. Oprócz
tego maj¹ istotny wp³yw na uk³ad krzepniêcia krwi
i strukturê œciany naczynia. Wytwarzaj¹c wiele czynników aktywnie dzia³aj¹cych, œródb³onek jest uwa¿any za najwiêkszy organ wydzielania wewnêtrznego
u cz³owieka. Wed³ug powszechnie akceptowanej zunifikowanej teorii patogenezy mia¿d¿ycy [8], zaburzenie czynnoœci œródb³onka jest pierwszym z etapów rozwoju choroby. Uwa¿a siê, ¿e mia¿d¿yca charakteryzuje siê m.in. obni¿on¹ zdolnoœci¹ naczynia
do rozkurczu zale¿nego od endotelium [9]. Zjawisko to jest spowodowane przede wszystkim upoœledzeniem wydzielania przez œródb³onek miejscowych
czynników rozszerzaj¹cych naczynia, do których nale¿¹ tlenek azotu (NO), okreœlany tak¿e jako œródb³onkowy czynnik rozszerzaj¹cy naczynia (EDRF
endothelium-derived relaxing factor lub EDNO endothelium-derived nitric oxide), prostacyklina i œródb³onkowy czynnik hiperpolaryzuj¹cy (EDHF endothelium-derived hyperpolarizing factor). Oprócz czynników rozszerzaj¹cych naczynie, œródb³onek jest tak¿e
Ÿród³em substancji wazokonstrykcyjnych, w sk³ad
których wchodz¹ endoteliny, tromboksan, wolne
rodniki i œródb³onkowy czynnik kurcz¹cy. Równowaga pomiêdzy wazokonstryktorami i wazodylatatorami warunkuje odpowiednie napiêcie naczyniowej b³ony miêœniowej.
Do g³ównych objawów mia¿d¿ycowego niedokrwienia koñczyn dolnych zalicza siê chromanie przestankowe – ból lub dyskomfort podczas chodzenia.
Bardzo wa¿n¹ cech¹ chromania koñczyn dolnych jest
wywo³uj¹cy je w miarê sta³y i okreœlony wysi³ek fizyczny, a zaprzestanie chodzenia i odpoczynek powoduje ust¹pienie bólu. Te bardzo wa¿ne cechy pozwalaj¹ z doœæ du¿ym prawdopodobieñstwem postawiæ
prawid³ow¹ diagnozê. Nastêpnym klinicznym etapem
rozwoju zmian mia¿d¿ycowych w têtnicach koñczyn
dolnych jest ich krytyczne niedokrwienie, charakteryzuj¹ce siê obecnoœci¹ owrzodzeñ lub zmian marprzewodnik lekarza
13
choroby naczyń
twiczych, czêsto wspó³istniej¹cych z bardzo silnym
bólem spoczynkowym. W tym przypadku ryzyko
utraty koñczyny z powodu zmian niedokrwiennych
jest ju¿ bardzo wysokie. Stopniowanie etapów rozwoju mia¿d¿ycowego niedokrwienia koñczyn dolnych
znalaz³o odbicie w utworzonej przez R. Fontaine’a skali niedokrwienia koñczyn dolnych:
• I – brak lub nieznaczne objawy kliniczne pod postaci¹ mrowienia, drêtwienia i wra¿liwoœci na zimno;
• II–IIa – chromanie przestankowe powy¿ej 200 m;
• IIb – chromanie przestankowe poni¿ej 200 m;
• III – ból spoczynkowy;
• IV – owrzodzenie, zgorzel, martwica.
Bior¹c pod uwagê anatomiczne rozmieszczenie
zmian mia¿d¿ycowych w ³o¿ysku naczyniowym koñczyn dolnych, wyró¿nia siê:
• zmiany umiejscowione w dystalnym odcinku aorty brzusznej i têtnic biodrowych (tzw. zespó³ Leriche’a – zespó³ objawów wynikaj¹cych z niedro¿noœci aortalno-dwuudowej, m.in. chromanie poœladkowe, zaburzenia potencji itp.);
• niedro¿noœæ udowo-podkolanowa;
• postaæ obwodowa mia¿d¿ycy (najczêœciej wystêpuje w cukrzycy);
• zmiany wielopoziomowe.
Wspó³czesne zasady diagnozowania i leczenia
mia¿d¿ycowego niedokrwienia koñczyn dolnych
opieraj¹ siê g³ównie na wytycznych TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC), ustalonych w 2000 r.
Dokument ten prezentuje zalecenia, dotycz¹ce rodzaju wykonywanych badañ i sposobów leczenia
w wybranych postaciach klinicznych mia¿d¿ycy têtnic koñczyn dolnych:
• w chromaniu przestankowym;
• w ostrym niedokrwieniu koñczyn dolnych;
• w krytycznym niedokrwieniu koñczyn dolnych.
Dostêpnych jest kilka metod badania chorych,
u których podejrzewa siê deficyt ukrwienia koñczyn
dolnych. W chwili obecnej z³otym standardem wydaje
siê byæ arteriografia, któr¹ powinno siê wykonywaæ
tylko w przypadkach wymagaj¹cych interwencji endowaskularnych lub chirurgicznych. Najprostszym
badaniem nieinwazyjnym, które w doœæ jednoznaczny sposób zró¿nicuje niedokrwienn¹ przyczynê bólu koñczyn dolnych, jest wskaŸnik kostka –ramiê
(ABI – ankle-brachial index), oznaczany jako iloraz
ciœnieñ skurczowych mierzonych w okolicy kostki
i ramienia tej samej strony. U chorych z mia¿d¿ycowym niedokrwieniem koñczyn dolnych wartoœci
wskaŸnika kostka – ramiê obni¿aj¹ siê poni¿ej 0,9,
14 przewodnik lekarza
a poni¿ej 0,4 œwiadcz¹ ju¿ o skrajnym niedokrwieniu koñczyny. Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e u pewnej
grupy chorych mo¿na otrzymaæ wyniki fa³szywie
ujemne z powodu tzw. sztywnoœci naczynia têtniczego. Dlatego te¿ badanie ABI powinno byæ zawsze
uzupe³nione badaniem ultrasonografii dopplerowskiej, które uwidoczni zmiany zwê¿aj¹ce têtnice. Podstawowym badaniem chorych z mia¿d¿yc¹ têtnic
koñczyn dolnych, dostêpnym ka¿demu lekarzowi
pierwszego kontaktu, jest badanie palpacyjne têtna
w miejscach typowych na koñczynie dolnej, tj. w okolicach pachwinowych, podkolanowych, grzbietowych
stopy i kostki przyœrodkowej. Brak wyczuwalnego
têtna w ww. miejscach œwiadczy o bardzo du¿ym
zwê¿eniu lub zamkniêciu badanej têtnicy. Bardzo
wartoœciowym uzupe³nieniem tego badania jest os³uchiwanie têtnic, celem stwierdzenia lub braku szmeru naczyniowego. Obecnoœæ takiego szmeru têtniczego mo¿e œwiadczyæ o hemodynamicznie istotnej
przeszkodzie w nap³ywie krwi têtniczej.
Chromanie przestankowe
W przeciwieñstwie do krytycznego mia¿d¿ycowego niedokrwienia koñczyn dolnych, objawiaj¹cego siê przede wszystkim bólem spoczynkowym
i obecnoœci¹ zmian martwiczych, chorzy z chromaniem przestankowym s¹ obarczeni stosunkowo niewielkim ryzykiem utraty koñczyny. Z tego powodu
dominuj¹c¹ postaci¹ leczenia tej grupy chorych jest
terapia zachowawcza, m.in. zmniejszaj¹ca ryzyko
wyst¹pienia groŸnych powik³añ uk³adu sercowo-naczyniowego, bêd¹cych pochodn¹ zmian mia¿d¿ycowych w naczyniach wieñcowych i mózgowych. Tylko ok. 18% chorych z chromaniem przestankowym
bêdzie wymaga³o interwencji chirurgicznej, a u 10%
dojdzie do koniecznoœci amputacji skrajnie niedokrwionej koñczyny w ci¹gu 10-letniej obserwacji
[10, 11]. Dlatego te¿ do g³ównych zadañ leczenia
chromania przestankowego zalicza siê:
• poprawê jakoœci ¿ycia poprzez z³agodzenie bólu
koñczyn dolnych podczas chodzenia, a tym samym
wyd³u¿enie dystansu przejœcia bezbólowego i maksymalnego;
• zmniejszenie ryzyka powik³añ sercowo-naczyniowych, szczególnie wynikaj¹cych z mo¿liwoœci wyst¹pienia zawa³u miêœnia sercowego i niedokrwiennego udaru mózgu.
Cele te realizujemy g³ównie poprzez modyfikacjê
czynników ryzyka mia¿d¿ycy, do których nale¿¹:
• tzw. tradycyjne czynniki ryzyka [12]:
– nadciœnienie têtnicze;
choroby naczyń
– oty³oœæ z hiperinsulinemi¹ i zaburzon¹ tolerancj¹ glukozy;
– zwiêkszone stê¿enie cholesterolu LDL w surowicy;
– palenie papierosów;
– brak aktywnoœci fizycznej.
• tzw. nowe czynniki ryzyka [13]:
– przerost lewej komory serca;
– hiperhomocysteinemia;
– nadmiar lipoproteiny (a) w surowicy;
– hipertriglicerydemia i inne zaburzenia lipidowe;
– zwiêkszona aktywnoœæ bia³ka C-reaktywnego;
– hiperfibrynogenemia.
Modyfikacja przede wszystkim tzw. tradycyjnych
czynników ryzyka mia¿d¿ycy jest sta³ym elementem
terapii ka¿dej postaci klinicznej mia¿d¿ycy têtnic
koñczyn dolnych.
Mia¿d¿ycowe niedokrwienie koñczyn dolnych,
objawiaj¹ce siê chromaniem przestankowym, z jednej strony zagra¿a utrat¹ koñczyny, a z drugiej
– mo¿e byæ powik³ane wyst¹pieniem incydentów sercowych (zawa³ miêœnia sercowego i nag³a œmieræ sercowa) i mózgowych (niedokrwienny udar mózgu).
Dlatego te¿ g³ównym dzia³aniem zapobiegaj¹cym
tym zdarzeniom jest tzw. profilaktyka wtórna.
Do podstawowych elementów tej terapii zalicza siê:
• przyjmowanie leków przeciwp³ytkowych – najczêœciej stosowan¹ grup¹ leków przeciwp³ytkowych s¹
pochodne kwasu acetylosalicylowego przyjmowane w dawce 75–325 mg/dobê, które s¹ stosowane
zarówno w monoterapii, jak i w po³¹czeniu z dipirydamolem [14]. Wed³ug najnowszych opublikowanych doniesieñ 7. Konferencji American College
of Chest Physicians [15] zaleca siê pobieranie ASA
do koñca ¿ycia przez chorych z objawow¹ i bezobjawow¹ chorob¹ wieñcow¹ i naczyñ mózgowych.
Podkreœla siê równie¿ nieznaczn¹ przewagê klopidogrelu nad kwasem acetylosalicylowym, niemniej
jednak ASA m.in. ze wzglêdu na korzystniejsz¹ cenê leku mo¿e byæ podawana zamiennie;
• kontrola prawid³owego ciœnienia krwi – zwraca siê
uwagê na dwojakie dzia³anie leczenia hipotensyjnego. Z jednej strony zaleca siê utrzymywanie prawid³owego ciœnienia krwi zarówno skurczowego,
jak i rozkurczowego, z drugiej – podkreœla siê korzystny efekt hipotensyjny w zapobieganiu hemodynamicznym i metabolicznym zaburzeniom zwi¹zanym z utrzymuj¹cym siê wysokim ciœnieniem
krwi. Dlatego te¿ po¿¹dane wartoœci ciœnienia têtniczego to wartoœci <140/90 mmHg [16];
• zakaz palenia tytoniu – palenie tytoniu jest bardzo
silnym samodzielnym czynnikiem ryzyka wyst¹pie-
nia incydentów sercowo-naczyniowych. Dlatego
te¿ wszystkie dzia³ania lekarskie powinny zmierzaæ
do ca³kowitego zaprzestania palenia tytoniu;
• stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny
– zauwa¿ono, ¿e oprócz hipotensyjnego efektu stosowania inhibitorów konwertazy, leki te zmniejszaj¹ ryzyko zgonów w grupie chorych z du¿ym ryzykiem wyst¹pienia incydentów sercowo-naczyniowych [17];
• kontrola poziomu glikemii u chorych z cukrzyc¹
– chorzy z cukrzyc¹ maj¹ wiêksz¹ tendencjê
do rozwoju obwodowej postaci mia¿d¿ycy têtnic
koñczyn dolnych, a wyniki leczenia rewaskularyzuj¹cego s¹ gorsze ni¿ u chorych bez cukrzycy.
Tak¿e ryzyko powstawania trudno goj¹cych siê
owrzodzeñ i koniecznoœci wykonywania amputacji
w tej grupie chorych s¹ znamiennie wy¿sze w porównaniu z grup¹ chorych z prawid³owym poziomem glukozy [18]. Zwiêkszony poziom hemoglobiny glikolizowanej (HbA1c) jest czynnikiem ryzyka wyst¹pienia powik³añ naczyniowych.
Ka¿dy 1-% wzrost hemoglobiny glikolizowanej powoduje 28-% wiêksze ryzyko zachorowania
na mia¿d¿ycowe niedokrwienie koñczyn dolnych
i ryzyko zgonu, niezale¿nie od wieku, palenia tytoniu, ciœnienia têtniczego i poziomu cholesterolu
[19, 20]. Wydaje siê, ¿e g³ówn¹ korzyœci¹ normalizacji glikemii jest zapobieganie mikroangiopatii,
w przeciwieñstwie do utrzymywania prawid³owego ciœnienia têtniczego krwi, które to powoduje
ochronne dzia³anie na du¿e naczynia krwionoœne;
• terapia obni¿aj¹ca poziom lipidów we krwi – bezdyskusyjny sta³ siê ju¿ fakt, ¿e podwy¿szony poziom lipidów jest istotnym czynnikiem ryzyka wyst¹pienia mia¿d¿ycy têtnic. Okreœlono tak¿e dok³adniej, ¿e zmniejszony poziom frakcji
HDL-cholesterolu i podwy¿szone stê¿enia ca³kowitego cholesterolu, jego frakcji LDL, triglicerydów i lipoproteiny (a) podwy¿szaj¹ czêstoœæ wystêpowania powik³añ naczyniowych, zwi¹zanych z ich
mia¿d¿ycowym zwê¿eniem. Jedna z metaanaliz
wykaza³a nieznamienn¹ statystycznie redukcjê
œmiertelnoœci w grupie chorych z mia¿d¿ycowym
niedokrwieniem koñczyn dolnych, leczonych lekami obni¿aj¹cymi poziom lipidów we krwi [21].
Z dostêpnych leków stosowanych w terapii hipercholesterolemii i hipertriglicerydemii na plan
pierwszy wysuwaj¹ siê statyny, czyli inhibitory reduktazy HMG-CoA, których g³ównymi przedstawicielami s¹ m.in. lowastatyna, atorwastatyna i simwastatyna. Brak jest natomiast jak do tej pory du¿ych, wielooœrodkowych badañ, okreœlaj¹cych
w sposób jednoznaczny pozytywny wp³yw terapii
przewodnik lekarza
15
choroby naczyń
obni¿aj¹cej poziom lipidów u chorych z mia¿d¿ycowym niedokrwieniem koñczyn dolnych.
Bardzo istotnym elementem w leczeniu zmian
niedokrwiennych koñczyn dolnych jest trening marszowy. Rehabilitacja ruchowa poprzez regularne
chodzenie powoduje po pierwsze – wyd³u¿enie dystansu przejœcia bezbólowego [22], po drugie
– dzia³a pozytywnie nie tylko na têtnice koñczyn
dolnych poprzez rozwój kr¹¿enia obocznego, ale
tak¿e ma korzystny wp³yw na inne ³o¿yska têtnicze.
Brak jest natomiast do tej pory na tyle skutecznego leku, który w jednoznaczny sposób wyd³u¿a³by dystans przejœcia bezbólowego. Chocia¿ dotychczas stosowane œrodki maj¹ udowodnion¹ skutecznoœæ w ³agodzeniu objawów niedokrwienia, to ¿aden
z nich nie daje stuprocentowej skutecznoœci ocenianej przez samych chorych. Liczne próby kliniczne
z ró¿nymi lekami wyznaczy³y 3 grupy leków [23]
stosowanych w terapii chromania przestankowego:
1) leki o udowodnionym, choæ niewielkim korzystnym wp³ywie na chromanie:
• pentoksyfilina;
• naftydrofuryl (w Polsce niedostêpny);
• buflomedil;
• cilostazol (w Polsce niedostêpny).
2) leki o co najwy¿ej minimalnym korzystnym wp³ywie na chromanie przestankowe:
• leki przeciwp³ytkowe;
• leki rozszerzaj¹ce naczynia;
• ketanseryna;
• werapamil;
• hemodylucja izowolemiczna;
• aminofilina;
• witamina E;
• defibrotyd;
3) leki o potencjalnie korzystnym wp³ywie na chromanie przestankowe, ale niewystarczaj¹co przebadane:
• karnityna;
• prostaglandyny;
• naczyniowy czynnik wzrostu œródb³onka;
• L-arginina.
Leczenie inwazyjne powinno byæ zarezerwowane tylko dla tych chorych z chromaniem przestankowym, u których leczenie zachowawcze nie przynios³o efektu, a postêp choroby zagra¿a utrat¹ koñczyny lub przedwczesnym zgonem.
Najbardziej rozpowszechnionym lekiem w leczeniu chromania przestankowego jest obecnie pentoksyfilina, która m.in. poprawia w³aœciwoœci reologiczne krwi, zmniejsza zdolnoœæ erytrocytów do adhezji
16 przewodnik lekarza
i agregacji, a tak¿e zmniejsza zdolnoœæ do tworzenia
zakrzepów. Coraz wiêcej jest jednak danych, które
podwa¿aj¹ skutecznoœæ tego leku w wyd³u¿aniu dystansu przechodzonego bez bólu. Ostatnie badanie
opublikowane przez Claudication Study Group jest
obecnie najwiêksz¹ randomizowan¹ i prospektywn¹
prób¹ kliniczn¹ [24]. Nie wykaza³a ona istotnej statystycznie ró¿nicy w dystansie chromania przestankowego u chorych pobieraj¹cych pentoksyfilinê,
w porównaniu z pacjentami za¿ywaj¹cymi placebo.
Innym, bardziej obiecuj¹cym lekiem, który znalaz³ zastosowanie w leczeniu mia¿d¿ycowego niedokrwienia, jest cilostazol (niezarejestrowany w Polsce). Jest to inhibitor fosfodiesterazy, który blokuj¹c degradacjê cAMP, powoduje zmniejszon¹
agregacjê p³ytek krwi i rozkurcz naczynia krwionoœnego [25, 26]. W kilku randomizowanych, podwójnie œlepych próbach wykazano istotny wp³yw
cilostazolu na wyd³u¿enie dystansu przejœcia bezbólowego (o 32–73% w porównaniu z grup¹ otrzymuj¹c¹ substancjê obojêtn¹) w mia¿d¿ycowym niedokrwieniu koñczyn dolnych [27–29]. Mimo znanych farmakologicznych mechanizmów dzia³ania
cilostazolu nadal brak jest przekonuj¹cych danych,
które w jednoznaczny sposób wyt³umaczy³yby
wp³yw leku na poprawê chodzenia.
Do innych leków o udowodnionym, choæ niewielkim korzystnym wp³ywie na chromanie przestankowe nale¿¹ naftydrofuryl (niedostêpny w Polsce) i buflomedil. W kilkunastu próbach klinicznych
udowodniono korzystne dzia³anie w ³agodzeniu objawów chromania zarówno naftydrofurylu [30], jak
i buflomedilu [31].
Leki o co najwy¿ej minimalnym korzystnym
wp³ywie na chromanie przestankowe, do których nale¿¹ m.in. leki przeciwp³ytkowe [32], leki rozszerzaj¹ce naczynia [33], ketanseryna [34], werapamil [35] i witamina E [36], zmusi³y badaczy
do poszukiwania innych substancji o znacznie lepszych w³asnoœciach wyd³u¿aj¹cych dystans przejœcia
bezbólowego u chorych z mia¿d¿ycowym niedokrwieniem koñczyn dolnych.
W ostatnim dziesiêcioleciu uwagê naukowców
skupi³y substancje, których obni¿ona synteza przyspiesza rozwój mia¿d¿ycy. Nale¿¹ do nich np. prostaglandyny, bêd¹ce potencjalnymi wazodylatatorami i antagonistami p³ytkowymi. Udowodnione ju¿
korzystne dzia³anie prostaglandyny I2 i E2 w leczeniu krytycznego niedokrwienia koñczyn dolnych
[37] przynios³o tak¿e zachêcaj¹ce wyniki w terapii
chromania przestankowego [38]. Okaza³o siê tak¿e,
¿e suplementacja metabolitów wzmagaj¹cych metabolizm niedokrwionego miêœnia, do których nale¿y
choroby naczyń
m.in. propionylo-L-karnityna, powoduje zwiêkszenie wydolnoœci chorego do przejœcia d³u¿szego dystansu bez bólu koñczyn dolnych [39]. Poznanie
natomiast mechanizmów angiogenezy umo¿liwi³o
zastosowanie w próbach klinicznych leczenia chromania mitogenów, takich jak œródb³onkowy czynnik
wzrostu (VEGF) i czynniki wzrostowe fibroblastów
(b-FGF lub FGF-2). Stymulacja proliferacji komórek naczyñ kr¹¿enia obocznego mo¿e poprawiæ perfuzjê niedokrwionych tkanek. Niejednoznaczne wyniki w poprawie chromania i nadal obecne nieakceptowane dzia³ania uboczne tych czynników, nie
pozwalaj¹ jednak na ich wprowadzenie do szerszego
stosowania [40].
Brak jak dot¹d skutecznego leku, który w jednoznaczny sposób wyd³u¿a³by dystans chromania
przestankowego w przewlek³ym niedokrwieniu koñczyn dolnych, zmusza do ci¹g³ego poszukiwania nowych substancji leczniczych. Okreœlenie przydatnoœci takich substancji, jak doustne formy prostaglandyn, antagoniœci serotoniny czy wreszcie L-arginina
w leczeniu mia¿d¿ycy têtnic koñczyn dolnych wzbudza obecnie najwiêksze zainteresowanie naukowców.
Zauwa¿ono tak¿e, ¿e terapia obni¿aj¹ca poziom lipidów we krwi powoduje korzystne efekty w leczeniu zmian niedokrwiennych koñczyn dolnych.
W badaniu CLAS (Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study) wykazano, ¿e w grupie chorych pobieraj¹cych kolestypol i kwas nikotynowy brak jest angiograficznych wyk³adników progresji zmian zwê¿aj¹cych têtnicê udow¹, w przeciwieñstwie do grupy
placebo [41]. Wp³yw podawania leków obni¿aj¹cych
poziom cholesterolu na dystans chromania przestankowego badano w dwóch du¿ych programach badawczych, w których stwierdzono zmniejszenie ryzyka wyst¹pienia chromania w grupach chorych pobieraj¹cych cholestyraminê [42, 43].
Najwiêkszym jednak retrospektywnym badaniem
potwierdzaj¹cym korzystny wp³yw terapii hipolipemicznej w mia¿d¿ycowym niedokrwieniu koñczyn
dolnych jest skandynawskie badanie 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study).
Doniesienia z ostatnich dwóch dziesiêcioleci
przynios³y dowody na to, ¿e dostarczenie L-argininy, jedynego substratu wykorzystywanego przez komórki œródb³onka do syntezy EDRFu, mo¿e poprawiaæ funkcjê endotelium, a co za tym idzie, z³agodziæ objawy przewlek³ego niedokrwienia koñczyn
dolnych. Stosowanie argininy w leczeniu mia¿d¿ycowego niedokrwienia koñczyn dolnych przynios³o
bardzo obiecuj¹ce rezultaty. Zaobserwowano bowiem bardzo istotny wzrost dystansu przechodzonego bez bólu i dystansu maksymalnego.
Oprócz farmakologicznej terapii chromania przestankowego w mia¿d¿ycowym niedokrwieniu koñczyn dolnych nale¿y wspomnieæ o mo¿liwoœciach leczenia inwazyjnego. Zastosowanie procedur zabiegowych, takich jak przezskórna wewn¹trznaczyniowa
angioplastyka z mo¿liwoœci¹ jednoczesnej implantacji
stentu lub operacyjne zabiegi rewaskularyzacyjne powinny byæ jednak zarezerwowane dla tej grupy chorych, u których modyfikacja czynników ryzyka mia¿d¿ycy i leczenie zachowawcze nie przynios³y skutku.
Przy wyborze inwazyjnej metody leczniczej najwa¿niejsze wydaje siê uzyskanie d³ugotrwa³ego dobrego
efektu klinicznego przy ma³ym ryzyku powik³añ. Bior¹c pod uwagê naturalny przebieg chromania w obserwacji 5-letniej, tylko niewielki procent chorych
(<10%) bêdzie wymaga³ leczenia zabiegowego
[44, 45].
Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych
Najbardziej zaawansowanym etapem rozwoju
mia¿d¿ycowego niedokrwienia koñczyn dolnych jest
ich krytyczne niedokrwienie, bêd¹ce przejawem
przewlekle trwaj¹cego procesu mia¿d¿ycowego. Jest
to ju¿ bezpoœrednie zagro¿enie utraty koñczyny
z powodu rozwoju nieodwracalnych zmian niedokrwiennych pod postaci¹ owrzodzeñ i zgorzeli dystalnych czêœci koñczyn dolnych. Poni¿ej przedstawiono kryteria rozpoznawania krytycznego niedokrwienia koñczyn dolnych:
• ból spoczynkowy trwaj¹cy d³u¿ej ni¿ 2 tyg. wymagaj¹cy pobierania leków przeciwbólowych;
• obecnoœæ martwicy i/lub zgorzeli palców lub stopy;
• ciœnienie skurczowe na wysokoœci kostek poni¿ej 50–70 mmHg i na paluchu 30–50 mmHg.
Do g³ównych czynników ryzyka wyst¹pienia krytycznego niedokrwienia koñczyn dolnych zalicza siê:
• wiek chorego – wiek podesz³y sprzyja zachorowalnoœci;
• wywiad rodzinny – w szczególnoœci obecnoœæ choroby niedokrwiennej serca w rodzinie predysponuje do wyst¹pienia krytycznego niedokrwienia
koñczyn;
• palenie tytoniu – 4-krotny wzrost zachorowalnoœci u chorych pal¹cych w porównaniu z osobami
niepal¹cymi papierosów;
• cukrzyca – u 45% chorych z amputacj¹ niedokrwionej koñczyny rozpoznawano cukrzycê;
• zaburzenia gospodarki lipidowej;
• nadciœnienie têtnicze.
Wywiad zebrany od chorego pomaga lekarzowi
w rozpoznaniu tej choroby. Próby leczenia zachoprzewodnik lekarza
17
choroby naczyń
krytyczne
niedokrwienie
kończyn
dolnych
• leczenie
przeciwbólowe
(NLPZ, pochodne
opiatów)
• chirurgiczne
opracowanie
owrzodzenia
lub martwicy
• antybiotykoterapia
ogólnoustrojowa
• analogi prostacykliny
• leczenie
przeciwkrzepliwe
• terapia genowa
(w trakcie badań
klinicznych)
• leczenie chorób
współistniejących
związanych
z rozwojem
miażdżycy
Ryc. 1. Leczenie zachowawcze krytycznego niedokrwienia koñczyn dolnych
wawczego, oprócz podawania silnych leków analgetycznych, s¹ w tej postaci niedokrwienia nieskuteczne. Dlatego te¿ tylko szybko podjête leczenie specjalistyczne w oœrodku naczyniowym mo¿e przynieœæ poprawê ukrwienia zagro¿onej amputacj¹
koñczyny.
U bardzo du¿ego odsetka chorych z krytycznym
niedokrwieniem koñczyny wystêpuj¹ dodatkowe
choroby wspó³istniej¹ce, wynikaj¹ce z rozwoju mia¿-
d¿ycy. Dlatego tak wa¿ne jest leczenie interdyscyplinarne, obejmuj¹ce terapiê choroby niedokrwiennej
serca, nadciœnienia têtniczego, a tak¿e bardzo czêsto
wspó³istniej¹cej cukrzycy. Wa¿nym elementem w leczeniu owrzodzeñ niedokrwiennych, którym towarzyszy miejscowa infekcja, jest stosowanie antybiotyków podawanych ogólnoustrojowo.
Podstawowymi metodami diagnostycznymi pomocnymi w rozpoznaniu i zaplanowaniu leczenia niedo-
Ryc. 2. Angioplastyka (PTA) i implantacja stentu do lewej têtnicy biodrowej zewnêtrznej
18 przewodnik lekarza
choroby naczyń
Ryc. 3. Implantacja przeszczepu udowo-podkolanowego za pomoc¹ odwróconej ¿y³y w³asnej chorego
krwienia s¹ ultrasonografia metod¹ podwójnego obrazowania, angiografia metod¹ rezonansu magnetycznego i wreszcie arteriografia klasyczna z podaniem dotêtniczym œrodka cieniuj¹cego. Techniki te pozwalaj¹
na okreœlenie miejsca zwê¿onego lub zamkniêtego naczynia têtniczego powoduj¹cego deficyt ukrwienia.
Rokowanie w krytycznym niedokrwieniu koñczyn
dolnych jest z³e. U 60–90% chorych istnieje potrzeba wykonania zabiegu rewaskularyzacyjnego. Œmiertelnoœæ w tej grupie chorych jest wysoka i wynosi
od 40 a¿ do 70% w obserwacji 3–5-letniej [46, 47].
Leczenie krytycznego niedokrwienia koñczyn
jest podobne jak w chromaniu przestankowym, niemniej jednak nale¿y rozwa¿yæ bardzo pilne wdro¿enie leczenia inwazyjnego.
Sposoby leczenia zachowawczego zawarte zosta³y na ryc. 1. Jednak z³agodzenie bólu niedokrwionej koñczyny, stosowanie antybiotyków, a tak¿e terapia chorób wspó³istniej¹cych powinny byæ przede
wszystkim uzupe³nieniem leczenia inwazyjnego,
które jest w tej postaci niedokrwienia niezbêdne.
Do g³ównych technik inwazyjnych w leczeniu
krytycznego niedokrwienia koñczyn dolnych zalicza siê procedury endowaskularne metod¹ przezskórnego nak³ucia têtnicy i klasyczne operacje rekonstrukcyjne têtnic.
Rozwój technik ma³o inwazyjnych, tj. endowaskularnej plastyki têtnic z mo¿liwoœci¹ implantacji
stentów, umo¿liwi³ zmniejszenie ryzyka powik³añ
wynikaj¹cych z leczenia chirurgicznego. Od momentu wprowadzenia w 1964 r. przez Dottera i Judkinsa przezskórnej endoluminarnej angioplastyki
têtnic (PTA – percutaneous angioplasty) i udoskonalenia tej techniki przez Gruentziga i Hopfa w 1974 r.,
metoda angioplastyki balonowej znacznie poprawi³a wyniki leczenia krytycznego niedokrwienia koñczyn dolnych. G³ównym wskazaniem do zastosowa-
nia PTA s¹ przede wszystkim krótkoodcinkowe
i izolowane zwê¿enia i okluzje têtnic. Bardzo czêsto
uzupe³nieniem angioplastyki jest implantacja stentu, maj¹cego na celu zapobieganie nawrotowi zwê¿enia, a tak¿e rozwarstwienia têtnicy (ryc. 2.). Zabiegi
te mog¹ byæ wykonywane w znieczuleniu miejscowym i stwarzaj¹ mniejsze ryzyko powik³añ ni¿ operacje rekonstrukcyjne. G³ównym przeciwwskazaniem do wykonania tego typu procedur s¹ choroby
hematologiczne, mog¹ce powodowaæ ryzyko niekontrolowanego krwawienia.
Nadal najczêstszym sposobem terapii skrajnego
niedokrwienia koñczyn jest leczenie operacyjne.
Do g³ównych metod leczenia operacyjnego zalicza siê:
• udro¿nienie têtnic;
• implantacje pomostów omijaj¹cych przy u¿yciu
w³asnych naczyñ chorego (ryc. 3.) lub sztucznych
protez naczyniowych;
• sympatektomie.
W przypadku niepowodzenia terapii maj¹cej na celu uratowanie zagro¿onej utrat¹ koñczyny, czêsto postêpowaniem ratuj¹cym ¿ycie chorego jest amputacja
nieodwracalnie niedokrwionej koñczyny. Tego typu
postêpowanie powinno byæ jednak poprzedzone prób¹ leczenia rewaskularyzacyjnego. Szacuje siê obecnie, ¿e ok. 25% chorych z krytycznym niedokrwieniem koñczyn dolnych bêdzie musia³o mieæ amputowan¹ niedokrwion¹ koñczynê w ci¹gu roku [48].
Podsumowanie
Zachorowalnoœæ na mia¿d¿ycowe niedokrwienie
koñczyn dolnych w ci¹gu najbli¿szych lat bêdzie siê
stale zwiêkszaæ. G³ówn¹ przyczyn¹ tego zjawiska
jest starzenie siê populacji ludzkiej, a tak¿e sta³e
udoskonalanie technik diagnostycznych. Konieczne
przewodnik lekarza
19
choroby naczyń
jest diagnozowanie bezobjawowego niedokrwienia
koñczyn dolnych u chorych, u których ryzyko rozwoju mia¿d¿ycy jest du¿e. Pozwoli to w istotny sposób zmniejszyæ zachorowalnoœæ i œmiertelnoœæ z powodu zawa³u miêœnia sercowego i udaru niedokrwiennego mózgu. W grupie chorych, u których
na plan pierwszy wysuwaj¹ siê ju¿ objawy zwi¹zane
z chodzeniem, a nawet bólem spoczynkowym,
oprócz zmniejszenia ryzyka powik³añ sercowo-mózgowych nale¿y rozwa¿yæ terapiê zmniejszaj¹c¹
objawy chromania przestankowego i likwiduj¹c¹
ewentualnie ból spoczynkowy niedokrwionej koñczyny. Modyfikacja czynników ryzyka rozwoju
mia¿d¿ycy staje siê kluczem do rozwi¹zania problemu, a zastosowanie terapii powinno byæ zadaniem
priorytetowym w codziennej praktyce lekarskiej.
Piśmiennictwo
1. Golomb BA, Criqui MH, Bundens WP. Epidemiology. In:
Creager MA (ed.). Management of Peripheral Arterial Disease. Medical Surgical, and Interventional Aspects, London: Remedica Publishing Limited, 2000: 1-18.
2. Zapalski S. Rokowanie w mia¿d¿ycy têtnic koñczyn dolnych. Pamiêtnik 14. Zjazdu Sekcji Torakochirurgicznej
i Chirurgów Naczyniowych TChP, PZWL, Warszawa 1972.
3. Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation 1996; 94: 3026-49.
4. Hooi JD, Stoffers HE, Knottnerus JA, et al. The prognosis of non-critical limb ischemia: a systematic review of population – epidemiological evidence. Br J Gen
Pact 1999; 49: 49-55.
5. Coffman JD. Intermittent claudication: not so benign. Am
Heart J 1986; 112: 1127-8.
6. Pasierski T, Gaciong Z. Rozwój i regresja mia¿d¿ycy. Angiologia, PZWL 2004.
7. Ross MR, Gordon IK, Romrell JL. Histology: A Text and
Atlas. Wiliams & Wilkins, Baltimore 1995.
8. Steinberg D, Parthasarathy S, Carew TE, et al. Beyond cholesterol. Modifications of low-density lipoprotein that increase its atherogenicity. N Engl J Med 1989; 320: 915-24.
9. Förstermann U, Mügge A, Alheid U, et al. Selective attenuation of endothelium-mediated vasodilatation in atherosclerotic human coronary arteries. Circ Res 1998; 62: 185-90.
10. Cronenwett JL, Warner KG, Zelenock GB, et al. Intermittent claudication. Current results of nonoperative management. Arch Surg 1984; 119: 430-36.
11. Dormandy JA, Murray GD. The fate of the claudicant
– a prospective study of 1969 claudicants. Eur J Vasc
Surg 1991; 5: 131-3.
12. Zawilska K. Czynniki ryzyka zakrzepów têtniczych. W: Zakrzepy i zatory. £opaciuk S. i wsp. PZWL, Warszawa, 2002: 193-208.
13. Pasternak RC, Grundy SM, Levy D, et al. 27th Bethesda
Conference matching the intensity of risk factor management with hazard for coronary disease events. Task Force 3
Spectrum of risk factors for coronary heart disease. J Am
Coll Cardiol 1996; 27: 978-90.
20 przewodnik lekarza
14. Hirsh J, Dalen JE, Fuster V, et al. Aspirin and other anti-platelet drugs: the relationship between dose, effectiveess,
and side effects. Chest 1992; 102: 327-36.
15. Clagett GP, Sobel M, Jackson MR, et al. Antithrombotic
therapy in peripheral arterial occlusive disease: the Seventh
ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 609S-626S.
16. Januszewicz A. Lizynopryl – aktualne miejsce w terapii
nadciœnienia têtniczego i chorób wspó³istniej¹cych. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004.
17. The Heart Outcomes Preventoin Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of an angiotensin converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
18. Donnely R, Emslie-Smith A, Gardiner J, et al. Vascular
complications of diabetes. Br Med J 2000; 320: 1062-6.
19. UK Propective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect
of intensive blood-glucose control with sulphonyloureas or
insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: 837-53.
20. UK Propective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect
of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: 854-65.
21. Leng GC, Price JF, Jepson RG. Lipid lowering for lower
limb atherosclerosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford, Update Software, 1999.
22. Pasternak RC, Grundy SM, Levy D, et al. Bethesda Conference matching the intensity of risk factor management
with hazard for coronary disease events. Task Force 3 Spectrum of risk factors for coronary heart disease. J Am Coll
Cardiol 1996; 27: 978-90.
23. Management of peripheral arterial disease – TransAtlantic
Inter-Society Consensus. Eur J Vasc End Surg 2000; 19:
S47-S243.
24. Dawson DL, Cutler BS, Hiatt WR, et al. A comparison of
cilostazol and pentoxyfilline for treating intermittent
claudication. Am J Med 2000; 109: 523-30.
25. Igawa T, Tani T, Chijiwa T, et al. Potentation of anti-platelet aggregating activity of cilostazol with vascular endothelial cells. Thromb Res 1990; 57: 617-23.
26. Sorkin EM, Markham A. Cilostazol. Drugs
Aging 1999; 14: 63-71.
27. Dawson DL, Cutler BS, Meissner MH, et al. Cilostazol
has beneficial effects in treatment claudication: results from
a multicenter, randomized, prospective, double-blind trial.
Circulation 1998; 98: 678-86.
28. Money SR, Herd JA, Isaacsohn JL, et al. Effect of cilostazol on walking distances in patients with intermittent claudication caused by peripheral vascular disease. J Vasc
Surg 1998; 27: 267-74.
29. Beebe HG, Dawson DL, Cutler BS, et al. A new pharmacological treatment for intermittent claudiaction: results of
a randomized, multicenter trial. Arch Intern
Med 1999; 159: 2041-50.
30. Moody AP, Al-Khaffaf HS, Lehert P, et al. An evaluation
of patients with severe intermittent claudication and the effect of treatment with naftidrofuryl. J Cardiovasc Pharmacol 1994; 23 (Suppl. 3): S44-S47.
31. Truestein G, Bisler H, Kluken N, et al. Buflomedil in arterial occlusive disease: results of a controlled multicenter study. Angiology 1984; 35: 500-5.
choroby naczyń
32. Moher D, Pham B, Ausejo M, et al. Pharmacological management of intermittent claudication. A meta-analysis of
randomised trials. Drugs 2000; 59: 1057-70.
33. Solomon SA, Ramsay LE, Yeo WW, et al. Beta blockade
and intermittent claudication: placebo controllet trial of
atenolol and nifedipine and their combination. BMJ 1991;
303: 1100-4.
34. Cameron HA, Walter PC, Ramsay LE. Placebo-controlled trial of ketanserin in the intermittent claudication. Angiology 1987; 38: 549-55.
35. Bagger JP, Helligsoe P, Randsbaek F, et al. Verapamil in intermittent claudication. Circulation 1997; 95: 411-14.
36. Kleijnen J, Mackerras D. Vitamin E for intermittent claudication (Cochrane Review). The Cochrane Library 2001;
Issue 1.
37. The ICAI study group. Prostanoids for chronic critical leg
ischemia: a randomized, controlled, open-label trial with
prostaglandin E1. Ann Intern Med 1999; 130: 412-21.
38. Lievre M, Morand S, Besse B. Oral beraprost sodium,
a prostaglandin 12 analogue, for intermittent claudication.
A double-blind, randomized, multicenter controlled trial.
Circulation 2000; 102: 426-31.
39. Brevetted G, Pena S, Saba C, et al. Propionyl-L-carnitine in
intermittent claudication: doubled-blind, placebo-controlled, dose titration, multicenter study. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1411-16.
40. Ledermann RJ, Mendelsohn FO, Anderson RD, et al.
Therapeutic angiogenesis with recombinant fibroblast
growth factor-2 for intermittent claudication. The TRAFFIC study. Lancet 2002; 359: 2053-8.
41. Blankenhorn DH, Azen SP, Crawford DW, et al. Effects
of colestipol-niacin therapy on human femoral atherosclerosis. Circulation 1991; 83: 438-47.
42. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention
Trial results. I. Reduction in incidence of coronary heart disease. JAMA 1984; 251: 351-64.
43. Buchvald H, Varco RL, Matts JP, et al. Effect of partial
ileal bypass surgery on mortality and morbidity from coronary heart disease in patients with hypercholesterolemia.
Report of the Program on the Surgical Control of Hyperlipidemias. N Engl J Med 1990; 323: 946-55.
44. O’Riordain DS, O’Donnell JA. Realistic expectations for
the patient with intermittent claudication. Br J Surg
1991; 78: 861-3.
45. Breslau PJ, Jorning PI, Dassen G. The natural history of
intermittent claudication, a prospective study. Presented
at II International Vascular Symposium, September 1986.
46. Ouriel K, Fiore WM, Geary JE. Limb-threatening ischemia in the medically compromised patient: amputation or
revascularization? Surgery 1998; 104: 667-72.
47. Griffith CD, Callum KG. Limb salvage surgery in a district general hospital: factors affecting outcome. Ann R
Coll Surg Engl 1988; 70: 95-8.
48. Wolfe J. Defining the outcome of critical limb ischaemia:
a one year prospective study. Br J Surg 1986; 73: 321.
dr med. Maciej Micker
prof. dr hab. med. Paweł Chęciński
lek. Tomasz Synowiec
Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej oraz Angiologii
Akademii Medycznej w Poznaniu
ZOZ MSWiA im. prof. L. Bierkowskiego w Poznaniu
kierownik Kliniki
prof. dr hab. med. Paweł Chęciński
przewodnik lekarza
21