Wzór pełnomocnictwa

………………………………..
(miejscowość, data)
PEŁNOMOCNICTWO
Ja, niŜej podpisany/a …………………………………………………………................., zamieszkały/a
……………………………………………………….., legitymujący/a się dowodem osobistym seria/nr
…….............…..…..…… wydanym przez ……………………………………………..……...., PESEL
………………………, na podstawie aktu własności ziemi/ księgi wieczystej/ postanowienia Sądu/
innego
dokumentu*
………………………………...……………………………………….…**
będący/a
właścicielem/współwłaścicielem* nieruchomości połoŜonej w miejscowości ………………….…….
nr
…. na działce ewidencyjnej nr ………..…… w obrębie …………….…………………..….., udzielam
pełnomocnictwa Panu (Pani) ………………………………………………………. zamieszkałemu/ej
…………………………………………..., legitymującemu/ej się dowodem osobistym seria …………
nr ………………..., wydanym przez ………………………………………………….…...…..., PESEL
……………………………………, do:
1) podpisania w moim imieniu „Deklaracji dotyczącej udziału w projekcie polegającym nazakupie i
montaŜu instalacji kolektorów słonecznych”,
2) podpisania w moim imieniu wszystkich oświadczeń i dokumentów niezbędnych do złoŜenia
kompletnej dokumentacji aplikacyjnej do udziału w projekcie,
3) podpisania w moim imieniu umowy uŜyczenia oraz wszystkich oświadczeń i dokumentów
związanych z jej zawarciem,
4) podpisania w moim imieniu umowy dotyczącej ustalenia wzajemnych zobowiązań stron pod
względem organizacyjnym i finansowym oraz wszystkich oświadczeń i dokumentów związanych z jej
zawarciem,
z Gminą Tyszowce, z siedzibą: ul. 3 Maja 8, 22-630 Tyszowce,
Pełnomocnictwo zostaje udzielone na potrzeby projektu pn. „Odnawialne źródła energii w Gminie
Tyszowce”, który pozwoli aplikować o dofinansowanie zakupu i montaŜu instalacji kolektorów
słonecznych z zakresu odnawialnych źródeł energii w ramach działania 4.1 o nazwie ,,Wsparcie
wykorzystania OZE” objętego Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Lubelskiego na
lata 2014 – 2020.
………………………………………
(podpis mocodawcy)
* Właściwe podkreślić.
** NaleŜy podać oznaczenie aktu własności ziemi/ księgi wieczystej/ postanowienia Sądu/ innego dokumentu