DRUK 3.3 Wniosek o przeniesienie uzgodnienia

DRUK 3.3
………………………………………….
imię i nazwisko/nazwa podmiotu
………………………………………….
…………………….., dnia ..........................
(miejscowość)
………………………………………….
adres i nr telefonu
………………………………………….
………………………………………….
Wójt Gminy Nowy Targ
Wydział GPI
ul. Bulwarowa 9
34-400 Nowy Targ
WNIOSEK
o przeniesienie warunków zawartych w uzgodnieniu
lokalizacji urządzeń infrastruktury technicznej
Wnoszę
o przeniesienie
warunków
zawartych
w uzgodnieniu
znak: ……………….…..…….. z dnia ……………………..…….. w zakresie uzgodnienia
lokalizacji urządzeń infrastruktury technicznej nie związanej z potrzebami zarządzania
drogami i potrzebami ruchu drogowego tj.: przyłącza / sieci* ………………………...…..…
w pasie drogi publicznej – gminnej (nazwa ulicy) .........................................................
(dz. Nr ewid., na której położona jest droga .....................................................................)
Nr K ........................... dokładna lokalizacja ………….........................................................
do projektu budynku mieszkalnego jednorodzinnego* ……………………………………….
na mojej działce / działkach* Nr ewid. ................................................................................
położonej / położonych w miejscowości .............................................................................
niezbędnego w celu złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania
nieruchomością na cele budowlane w postępowaniu administracyjnym przeniesienia
prawomocnej
decyzji
o pozwoleniu
na budowę
nr …………………..……….,
znak: ……………………………..…………….................. z dnia ……………………..…….. .
………..………………………
podpis wnioskodawcy
Do wniosku należy załączyć:
1. W przypadku wystąpienia w imieniu inwestora osób trzecich wymagane jest dołączenie pełnomocnictwa + potwierdzenie
dokonania opłaty skarbowej w wysokości – 17,00 zł. (Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej – Dz. U. z 2012 r.,
poz. 1282 z późniejszymi zmianami).
Strona zobowiązana jest do wniesienia opłaty skarbowej w kasie Urzędu lub na konto Urzędu Gminy Nowy Targ BOŚ S. A.
o/Nowy Targ Nr 53 1540 1115 2043 6050 1844 0001: 17,00 zł za pełnomocnictwo.
* niepotrzebne skreślić