Zgoda rodzica na udział dziecka w maratonie
Transkrypt
Zgoda rodzica na udział dziecka w maratonie
Załącznik nr 1 do regulaminu „Walentynkowego Maratonu Fitness z Ewą Chodakowską” Imię i nazwisko dziecka _________________________________________ Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w „Walentynkowym Maratonie Fitness z Ewą Chodakowską” organizowanym w dniu 11 lutego 2017 roku w Centrum Aktywnego Wypoczynku AQUA-ZDRÓJ w Wałbrzychu. Jednocześnie oświadczam, że: 1. Dziecko uczestniczy w treningach w ramach „Walentynkowego Maratonu Fitness z Ewą Chodakowską” na moje ryzyko i odpowiedzialność. 2. Dziecko jest pełni zdrowe i zdolne do wykonywania ćwiczeń fizycznych, 3. Brak jest przeciwskazań lekarskich i zdrowotnych dla wykonywania przez dziecko ćwiczeń fizycznych. 4. Zrzekam się wszelkich roszczeń względem Organizatorów tj. Spółki Celowej Wałbrzyskiego Centrum Sportowo-Rekreacyjnego „Aqua-Zdrój” Sp. z o.o. i FRW Media Group Sp. z o.o. i trenerów, spowodowanych nieprawidłowością oświadczeń, o których mowa w punktach od 1 do 3. 5. Wyrażam zgodę na publikowanie i rozpowszechnianie wizerunku dziecka przez Organizatorów i trenerów. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem dziecko z Regulaminem „Walentynkowego Maratonu Fitness z Ewą Chodakowską” i zobowiązałem je do jego stosowania. Niniejszym wyrażam również zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w oświadczeniu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922), w celach związanych z organizacją i przeprowadzeniem akcji promocyjnej zajęć oraz w celach marketingowych. Oświadczam, iż w przypadku zmiany decyzji lub uwarunkowań zdrowotnych poinformuję o tym Centrum Aktywnego Wypoczynku AQUA ZDRÓJ osobiście lub listem poleconym. Imię i nazwisko opiekuna telefon kontaktowy ______________________________________ ___________________________________ Nr dowodu osobistego opiekuna __________________________________ Data __________________________________ Podpis czytelny Rodzica lub opiekuna dziecka ______________________________ ……………………………………………………… za AQUA -ZDRÓJ Pracownik przyjmujący formularz (czytelny podpis – imię i nazwisko)