ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że Pan/i

…………………………….
pieczątka zakładu pracy
Miejscowość, …………………………...…..…………
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pan/i ……………………………………………………………………….…………………
zamieszkały/a …………………………………………………………………………………..……...…………
był/a zatrudniona w ……………………………………………………………………………...... na podstawie
umowy-zlecenia w okresie od …………………………..………do …………….................................…………
Podstawa składki na ubezpieczenie społeczne i Fundusz Pracy wynosiła w kolejnych miesiącach:
Lp.
m-c
kwota
słownie
1. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
2. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
3. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
4. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
5. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
6. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
7. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
8. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
9. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
10. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
11. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
12. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
13. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
14. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
15. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
16. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
17. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
18. ……………
…….………….
………………………………………..……………….
Umowa została rozwiązana z powodu:…………………………………………………………………….…
…………………………………..
podpis i pieczątka imienna osoby
upoważnionej