oświadczenie o zmianie danych

OŚWIADCZENIE O ZMIANIE DANYCH
1
Zmiany danych może dokonać Posiadacz rachunku w Noble Securities S.A. w zakresie swoich danych oraz danych pełnomocnika do
rachunku, z zastrzeżeniem, że Posiadacz rachunku nie może dokonać zmiany hasła pełnomocnika ustanowionego do rachunku.
Pełnomocnik do rachunku może dokonać wyłącznie zmiany swoich danych (bez zmian w zakresie rachunków bankowych).
Dyspozycja:
 osobiście
 telefonicznie (możliwa tylko w zakresie zmiany: adresu e-mail, numeru telefonu lub telefaxu, adresu do
Składana
korespondencji, numeru rachunku bankowego - dotyczy również dodania kolejnego rachunku bankowego)
Składający
 posiadacz rachunku
 pełnomocnik do rachunku (tylko w zakresie danych pełnomocnika do rachunku)
Zmiany dotyczą
 posiadacza rachunku
 pełnomocnika do rachunku
Dane Klienta – posiadacza rachunku papierów wartościowych i rachunku pieniężnego/rejestru sponsora w Noble Securities S.A.:
Imię i nazwisko (nazwa) Klienta
Numer rachunku papierów wartościowych i rachunku pieniężnego
Klienta/dyspozycja składana w związku z posiadaniem przez Klienta
2
rejestru sponsora
PESEL Klienta – (jeśli nie posiada - data urodzenia), a gdy Klientem nie
jest osoba fizyczna – numer w KRS (lub numer w innym rejestrze)
-
-
Dane pełnomocnika, w przypadku gdy dyspozycję składa pełnomocnik:
Imię i nazwisko pełnomocnika składającego dyspozycję
PESEL pełnomocnika (jeśli nie posiada - data urodzenia)
Niniejszym oświadczam, że dane osobowe wskazane w podpisanej z Noble Securities S.A. umowie/oświadczeniach do
umowy/pełnomocnictwie do umowy/zapisie, uległy zmianie na następujące dane (dotyczy również przypadku, gdy dane nie były
wcześniej podane):
Imię
Nazwisko
Seria i numer dowodu osobistego/
NIP
2
paszportu
Numer telefonu
Adres e-mail
3
Status dewizowy
 rezydent
 nierezydent
Adres zameldowania
3
Adres korespondencyjny
Nazwa i adres Urzędu Skarbowego
Dodanie numeru rachunku
3
bankowego Klienta
3
Usunięcie numeru rachunku bankowego Klienta (usunięcie wszystkich dotychczasowych rachunków bankowych i nie dodanie nowego
Hasło do zleceń telefonicznych
rachunku bankowego skutkuje brakiem możliwości złożenia przelewu środków pieniężnych na rachunek bankowy):
 Usuwam wszystkie rachunki bankowe
 Usuwam poniżej wymienione rachunki bankowe:
1.
-
-
-
-
-
-
2.
-
-
-
-
-
-
3.
-
-
-
-
-
-
Inne zmiany/Uwagi
Podpisuje Klient/pełnomocnik Klienta __________________________
Podpis
_____________________
Miejscowość
____________________
Data
Oświadczenie Pracownika: Oświadczam, iż Klient/pełnomocnik przedstawił mi oryginał swojego dokumentu tożsamości. Potwierdzam zgodność danych Klienta/pełnomocnika w
dyspozycji z danymi z dokumentu. Oświadczam, iż podpis Klienta/pełnomocnika został złożony w mojej obecności (nie dotyczy dyspozycji składanej telefonicznie).
Podpisuje Pracownik Noble Securities S.A./Agenta Noble Securities S.A.__________________________________, dnia _________________
(Pracownik umieszcza również pieczęć imienną, a Pracownik Agenta Noble Securities S.A. dodatkowo pieczęć Placówki Agenta)
1. - jeżeli Noble Securities S.A. prowadzi dla Klienta rejestr sponsora zmiana danych dotyczy również tego rejestru z wyłączeniem danych oznaczonych cyfrą „3”,
2. - niepotrzebne skreślić,
3. - zmiany dotyczą tylko wymienionego powyżej rachunku papierów wartościowych i rachunku pieniężnego.
ZMIANADAN.2014.269.1