Wniosek o wyrażenie zgody na odbywanie stażu

Bytom, dnia .............................
Wniosek
o wyrażenie zgody na odbywanie stażu kierunkowego do specjalizacji
w Akademickim Centrum Stomatologii i Medycyny Specjalistycznej NZOZ
Dyrektor
Akademickiego Centrum Stomatologii
Specjalistycznej NZOZ w Bytomiu
i
Medycyny
W zawiązku z realizowaną specjalizacją w dziedzinie .........................................................
zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na odbywanie stażu kierunkowego
w zakresie: ................................................................................................................................................
w .................................................................................................................................................................
(nazwa komórki organizacyjnej Akademickiego Centrum Stomatologii i Medycyny Specjalistycznej NZOZ)
w okresie .....................................................................
(termin odbywania stażu)
...................................................................
(podpis i pieczęć lekarza ubiegającego się o staż)
Akceptuję
.........................................................................
(imię i nazwisko oraz pieczęć kierownika specjalizacji)
………………………………………..
(data, podpis i pieczęć osoby
organizacyjną prowadzącą staż )
kierującej
WYRAŻAM ZGODĘ
...............................................
(data, podpis i pieczęć Dyrektora NZOZ)
komórką