ZLECENIE Siedziba fermy (imię, nazwisko lub nazwa firmy

ZLECENIE
wykonania badań przez Zakład Higieny Weterynaryjnej w Katowicach
Siedziba fermy (imię, nazwisko lub nazwa firmy):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Siedziba fermy (dokładny adres):
………………………………………………………………………………………………………………………
Właściciel (imię, nazwisko lub nazwa firmy oraz dokładny adres):
…………………………………………….……………..…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………....
Adres do korespondencji + telefon
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….………………………....
Weterynaryjny nr identyfikacyjny gospodarstwa:
PIW:
Informacje dotyczące próbki:
1. Identyfikacja próbek:
Ilość:
• wymazy podeszwowe
• kał z taśm nawozowych
• kał ze zgarniaków
• kał z systemu dołów
• kał ściółkowy
• wyściółka z pojemników transportowych + mekonium
• wymazy powierzchniowe z pojemników transportowych
• padłe pisklęta
• próba środowiskowa (w przypadku pobierania prób przez PLW):
próbka kurzu:
wymazy podeszwowe:
kał:
• skorupki + zawartość jaj
• ptaki z kurnika
• jelito ślepe i jajowody
2. Kierunek badania: Salmonella
3. Rodzaj badania:
-badanie urzędowe rutynowe
-badanie urzędowe na koszt właściciela
-badanie urzędowe potwierdzające
-badanie usługowe
4. Data i godzina pobrania próbek:
5. Imię i nazwisko osoby pobierającej próbki:
Informacje dotyczące zwierzęcia lub stada:
6
Gatunek:
7
Wiek stada w tygodniach:
8. Objawy chorobowe
tak
9
Użytkowość:
nieśna
10 Stado szczepione
tak
p/Salmonella:
data szczepienia
11 Szczepionka:
nie
mięsna
nie
nie wiadomo
rodzaj szczepionki
nazwa szczepionki
Strona 1 z 3
12
Antybiotykoterapia:
tak
13
Data antybiotykoterapii:
Nazwa substancji antybakteryjnej:
Informacje dotyczące stada:
14 Nr stada: nr kurnika
15
nie
nr kolejnego wstawienia w w/w budynku w
danym roku
rok wstawienia
stada
Hierarchia / rodzaj stada:
ogólnoużytkowe
nioski
hodowlane /reprodukcyjne
brojlery
System chowu:
klatkowy
konwencjonalny
(ściółkowy)
z wolnym
wybiegiem
Liczba zwierząt w stadzie w momencie pobrania próbek:
Zasada cały budynek pełny/
tak
nie
cały budynek pusty:
Informacje dotyczące gospodarstwa:
19 Liczba zwierząt w gospodarstwie w momencie pobrania
próbek:
20 Liczba stad w gospodarstwie w momencie pobrania próbek:
21 Gatunki zwierząt hodowane w gospodarstwie (wymienić ):
22 Grupy produkcyjne:
- odchów na stado reprodukcyjne
- odchów na stado towarowe nieśne
- reprodukcja
- stado towarowe nieśne
- tucz
23 System chowu:
ekologiczny
klatkowy
konwencjonalny
(ściółkowy)
z wolnym
wybiegiem
16
ekologiczny
17
18
24
Zasada całe gospodarstwo pełne/
całe gospodarstwo puste:
Zgoda na wykonanie antybiotykogramu:
tak
nie
TAK / NIE *)
Metodyka badań :
Próbki dostarczono : ( poczta, kurier, zleceniodawca, itp*)……………………….…………………….………
Stan próbek w chwili przyjęcia do badania:………………..…..……………….…….……..………...……….
Termin sporządzenia sprawozdania z badań do dnia: …………………….………..…………………….
Sposób przekazania sprawozdania z badań: pocztą/osobiście*)....................................................................
(jeżeli zapłata za wykonanie badania nastąpi gotówką, wynik badania zostanie wydany lub wysłany pocztą bezpośrednio po sporządzeniu
sprawozdania z badań – w innym przypadku sprawozdanie z badań zostanie wydane lub wysłane niezwłocznie po przedstawieniu dowodu
zapłaty za wykonane badania )
Wynik badania zostanie podany z obliczoną niepewnością:
TAK / NIE *)
( w sprawozdaniach z badań wyniki przedstawiane są wraz z oszacowaną niepewnością rozszerzoną na życzenie zleceniodawcy, kiedy ma to
znaczenie dla miarodajności wyników badania lub ich zastosowania bądź gdy ma to znaczenie do oceny zgodności z wyspecyfikowanymi
wartościami granicznymi. W oszacowanej niepewności nie uwzględniono niepewności związanej z pobieraniem próbek.)
Koszt badania wg cennika ZHW Katowice:…………………………………………………..………………….
Forma płatności : przelew / gotówka / badanie urzędowe*)………………………….…………………………….
Strona 2 z 3
Laboratorium może odstąpić od przyjęcia prób w sytuacji gdy próba jest niereprezentatywna, nieidentyfikowalna, nie
odpowiada wymogom dokumentów wg których mają być przeprowadzone badania.
ZHW Katowice nie zwraca zleceniodawcy próbek po badaniach.
Zleceniodawca wyraża zgodę na wykorzystanie wyników wyłącznie do celów opracowań statystycznych.
ZHW Katowice nie podzleca wykonywania badań.
Zleceniodawcy przysługuje prawo do złożenia skarg/reklamacji w formie pisemnej lub ustnej na czynności objęte
niniejszym zleceniem do Kierownika ZHW w terminie do 30 dni od daty otrzymania sprawozdania z badań.
Zleceniodawca ma prawo do uczestnictwa w zleconych badaniach laboratoryjnych w charakterze obserwatora według zasad
ustalonych przez Kierownika ZHW.
ZHW Katowice zobowiązuje się do zapewnienia poufności i ochrony interesów klienta .
Laboratorium nie udostępni wyników badań podmiotom nie będącym stroną niniejszego zlecenia bez zgody zleceniodawcy
wyrażonej w formie pisemnej , chyba, że obowiązek ujawnienia wyników badań wynika z przepisów ogólnie
obowiązujących.
Laboratorium zwraca się z prośbą o wyrażenie opinii dotyczącej współpracy z Laboratorium. Ankieta udostępniona jest
również na stronie www.katowice.wiw.gov.pl. Ocena zawarta w ankiecie wykorzystana będzie wyłącznie w celu
doskonalenia działań Laboratorium.
Data i podpis osoby upoważnionej do przyjęcia zlecenia
Podpis zleceniodawcy
Podpisy osób uczestniczących dodatkowo w przeglądzie zlecenia :
Uwagi i zapisy: ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………………
*- właściwe oznaczyć
Wzór Nr PB / 01 z dnia 31.01.2011 r. (stada drobiu)
Strona 3 z 3