DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Transkrypt
DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Załącznik nr 2 do Regulaminu uczestnictwa DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y ………………………..........................…...... (imię i nazwisko) deklaruję udział mojego syna/córki:……………………………………………(imię i nazwisko)….…………………………………………….. …………………………………….(adres)………………………………(PESEL)….………………………..(Nazwa szkoły) w projekcie pt. „Poprawa jakości edukacji na terenie Gminy Chmielno” realizowanym przez Gminę Chmielno w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020. 1) Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że udział mojego dziecka w formie wsparcia*, jaką są: zajęcia podnoszące kompetencje matematyczne i przyrodnicze oraz zwiększające poziom kreatywności i innowacyjności (Pogotowie matematyczne; Matematyczni eksperci; Przyroda klasa 4-6, Koło przyrodnicze klasa 4-6, Młody ekolog); zajęcia podnoszące kompetencje w zakresie języków obcych oraz zwiększające poziom kreatywności (Język angielski; Z angielskim przez świat; Język niemiecki; Język rosyjski); zajęcia podnoszące kompetencje społeczne(Logopedia) zajęcia podnoszące kompetencje społeczne ograniczające bariery środowiskowe(Terapia pedagogiczna) zajęcia podwyższające poziom kreatywności i innowacyjności oraz podnoszące kwalifikacje ICT(Programowanie; Koło informatyczne) zajęcia rozwijające kompetencje pracy w grupie oraz kreatywność indywidualną(Internetowy serwis publikacji uczniowskich; Drama – funkcje społeczne z elementami publikacji w sieci) zajęcia podnoszące kompetencje z przedmiotów ścisłych (fizyka, chemia) oraz biologii i geografii zajęcia podwyższające poziom umiejętności z zakresu planowania ścieżki edukacyjno – zawodowej (Jacy jesteśmy predyspozycje zawodowe) finansowany jest w ramach projektu „Poprawa jakości edukacji na terenie Gminy Chmielno”współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020, Poddziałanie 3.2.1 Jakość edukacji ogólnej, Działanie 3.2 Edukacja ogólna, Oś Priorytetowa 3 Edukacja. 2) Oświadczam, że w momencie rozpoczęcia udziału w działaniach w ramach projektu moje dziecko spełnia kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie tzn. jest uczniem szkoły podstawowej bądź gimnazjalnej z terenu gminy Chmielno. 3) Oświadczam, że: wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych mojego dziecka w celu monitorowania i ewaluacji projektu; zostałem poinformowany o celu zbierania tych danych oraz wskazani zostali mi administratorzy danych osobowych mojego dziecka, co potwierdziłem/am własnoręcznym podpisem na: a) Oświadczeniu uczestnika projektu w odniesieniu do zbiorów Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 oraz Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 – dane uczestników indywidualnych b) Oświadczeniu uczestnika Projektu w odniesieniu do zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych”. 4) Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych. 5) Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie Poprawa jakości edukacji na terenie Gminy Chmielno” i zgadzam się z wszystkimi jego postanowieniami oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania. 6) Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka na potrzeby realizacji i promocji projektu „Poprawa jakości edukacji na terenie Gminy Chmielno”. 7) Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych/testach, które będą przeprowadzane w ramach projektu. Zgłaszając chęć udziału we wskazanych zajęciach deklaruję chęć uczestnictwa w wyjazdach edukacyjnych, o ile będą przewidziane dla tego rodzaju zajęć. 8) Przyjmuję do wiadomości, że: a) podanie danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. b) mam prawo dostępu do treści danych mojego dziecka i ich poprawiania. c) będę informować o wszelkich zmianach danych kontaktowych mojego dziecka. 8. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą i, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia – z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, który brzmi następująco: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę, lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.” …………….………… …………………………………………… miejscowość data …………….. czytelny podpis uczestnika projektu / opiekuna prawnego Pouczenie: W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej opiekuna prawnego.