docDziałalność Regionalnego Ośrodka Ostrych Zatruć z Oddziałem
download 
Reklamacja Transkrypt
Działalność Regionalnego Ośrodka Ostrych Zatruć z Oddziałem
Działalność Regionalnego Ośrodka Ostrych Zatruć z Oddziałem Toksykologii Klinicznej Rok 2010 był dobrym rokiem dla sosnowieckiego ośrodka toksykologicznego. Wytężona praca całego zespołu lekarskiego oraz pielęgniarskiego zaowocowała przyjęciem dużej liczby pacjentów. Niska śmiertelność wśród hospitalizowanych chorych jest potwierdzeniem prawidłowo prowadzonej diagnostyki i terapii. Doposażenie oddziału m. in. w nowoczesny aparat do prowadzenia ciągłych metod nerkozastępczych – Prismalex 5,0 spowodowało, że ośrodek jest najlepiej wyposażonym, a przynajmniej jednym z najlepiej wyposażonych ośrodków toksykologicznych w Polsce. Pełna realizacja kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia pozwoliła osiągnąć większe niż pierwotnie prognozowano przychody finansowe. Zorganizowany przez oddział III Ogólnopolski Zjazd Naukowy Toksykologów Klinicznych ”Jaworze 2010”, który odbył się w Jaworzu k/Bielska Białej w dniach od 09 do 11 września 2010 r. wypełniony był bogatym programem naukowym, spotkał się z bardzo dobrym przyjęciem przez wszystkich uczestników zjazdu i zakończył się pełnym sukcesem. Materiały zjazdowe opublikowane zostały w specjalnym numerze Przeglądu Lekarskiego. Regionalny Ośrodek Ostrych Zatruć z Oddziałem Toksykologii Klinicznej kierowany był w 2010 roku przez Ordynatora Oddziału – lek. Tomasza Kłopotowskiego, Z-cę Ordynatora – lek. Mariusza Kickę oraz Pielęgniarkę Oddziałową – Panią Wioletę Walczyk. Podobnie jak w 2009 roku w ramach Oddziału Toksykologii Klinicznej z Regionalnym Ośrodkiem Ostrych Zatruć Instytutu hospitalizowani byli jedynie pacjenci ze wskazań toksykologicznych, co jest zgodne z wymaganiami Narodowego Funduszu Zdrowia, jak również w pełni uzasadnione ze względów organizacyjnych. Oddział spełnia wszelkie wymagania organizacyjne niezbędne dla oddziału toksykologicznego określone przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia. Sosnowiecki ośrodek toksykologiczny będący integralną częścią Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu, zgodnie z podziałem nieformalnym składa się z: 1. Regionalnego Ośrodka Informacji Toksykologicznej, w ramach którego lekarze udzielają kompleksowych, telefonicznych konsultacji toksykologicznych, uzupełnianych o szerokie badania toksykologiczne wykonywane przez Pracownię Toksykologiczną Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej Instytutu; 2. Regionalnego Ośrodka Ostrych Zatruć spełniającego niemal wszystkie wymagania oddziału intensywnej terapii, wyposażonego w 6, w pełni monitorowanych, zaopatrzonych w respiratory stanowisk, na których hospitalizowani są chorzy będący w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, chorzy wymagający podaży swoistych odtrutek, amin persyjnych, prowadzenia sztucznej wentylacji, stymulacji endokawitarnej serca, prowadzenia pozaustrojowej eliminacji trucizn przy użyciu aparatu do hemodializy AK 95S, aparatu do hemoperfuzji AK 10, czy też prowadzenia dializ albuminowych przy użyciu monitora MARS 1TC, zarówno ze wskazań toksykologicznych jak i pozatoksykologicznych. W 2010 roku dzięki zaangażowaniu Lekarza Naczelnego, Pana dr n. med. Edmunda Anczyka, po pozyskaniu dodatkowych środków zakupiono dla potrzeb Regionalnego Ośrodka Ostrych Zatruć najnowszej generacji aparat do prowadzenia ciągłych metod leczenia nerkozastępczego – Prismafex 5,0, niezbędnego do nowoczesnego leczenia chorych. Aparat umożliwia wykonywanie: SCUF – powolnej ciągłej ultrafiltracji; CVVHD – ciągłej żylno-żylnej hemodializy; CVVHF – ciągłej żylno-żylnej hemofiltracji; CVVHDF – ciągłej żylno-żylnej hemodiafiltracji; HP – hemoperfuzji; TPA – plazmaferezy; 1 a z uwagi na kompatybilność z MARS monitor 1 TC możliwe jest prowadzenie dializ albuminowych. 3. Oddziału Toksykologii Klinicznej wyposażonego w 25 łóżek, w tym 3 monitorowanych, w którym to oddziale hospitalizowani są chorzy po zatruciach ksenobiotykami, chorzy nie wymagający już leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii, chorzy diagnozowani z podejrzeniem zatrucia, jak również pacjenci po przebyciu ostrego zatrucia celem oceny wystąpienia późnych następstw i powikłań. Dla potrzeb zarówno Regionalnego Ośrodka Ostrych Zatruć, jak i Oddziału Toksyko logii Klinicznej, z pozyskanych dodatkowych środków, w 2010 roku zakupiono ponad to: 2 pompy objętościowe Plum A+; 3 pompy strzykawkowe Ascor Ap14. 4. Regionalnego Ośrodka Hiperbarii Tlenowej wyposażonego w dwie komory hiperba ryczne: Drager; Baramed; w których prowadzono leczenie chorych wymagających ze wskazań toksykologicznych leczenia metodą hiperbarii tlenowej. Oddział Toksykologii Klinicznej z Regionalnym Ośrodkiem Ostrych Zatruć Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego jest jednym z dziesięciu w Polsce wysokospecjalistycznym ośrodkiem toksykologicznym udzielającym telefonicznych, specjalistycznych informacji toksykologicznych uzupełnianych o szerokoprofilowe badania i identyfikacje toksykologiczne, całodobowo pełniącym dyżur, przyjmującym przypadki najcięższych zatruć egzogennych wszelkimi ksenobiotykami, roślinami jak i po ukąszeniu przez zwierzęta jadowite. Kompleksowe informacje toksykologiczne udzielane są zarówno lekarzom wszelkiego rodzaju placówek służby zdrowia, placówek weterynaryjnych, jak również osobom prywatnym. Pacjenci hospitalizowani w tutejszym Ośrodku stanowią grupę chorych wyselekcjonowanych na podstawie wcześniejszej konsultacji telefonicznej lub też są przyjmowani w trybie nagłym od interweniujących zespołów Ratownictwa Medycznego w przypadkach, gdy istnieje pewność zaistnienia zatrucia u pacjentów z bezpośrednim zagrożeniem życia i zdrowia. Oddział Toksykologii Klinicznej z Regionalnym Ośrodkiem Ostrych Zatruć w Sosnowcu, zgodnie z obowiązującym podziałem kraju obejmuje nominalnie swoją działalnością obszar województwa śląskiego i opolskiego, na terenie których mieszka łącznie około 6 milionów osób. Ponadto informacje toksykologiczne, uzupełniane o badania i identyfikacje toksykologiczne rutynowo udzielane są lekarzom szpitali z „przygranicza” województwa małopolskiego, jak również innym lekarzom z terenu kraju zwracającym się niejednokrotnie o pomoc i radę. Z tego też terenu, szczególnie z Olkusza i Oświęcimia przyjmowani byli w 2009 roku pacjenci w szczególnie ciężkich przypadkach, gdy przewóz chorych do macierzystego ośrodka toksykologicznego w Krakowie był dłuższy i stwarzał dodatkowe ryzyko dla osoby chorej lub też gdy możliwości terapeutyczne tutejszego ośrodka były większe – hiperbaria tlenowa. Przy przyjmowaniu chorych kierowano się nade wszystko dobrem pacjenta, nie zwracając uwagi na obywatelstwo, miejsce jego zamieszkania, przynależność do oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia oraz fakt ubezpieczenia i statusu społecznego. Fundusze i środki na działalność Oddziału Toksykologii Klinicznej z Regionalnym Ośrodkiem Ostrych Zatruć pochodziły jedynie z umów zawartych pomiędzy Dyrekcją Instytutu i Śląskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia. Na szczególną uwagę zasługuje fakt dobrej współpracy z Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Sosnowcu, dzięki czemu chorzy, dotychczas nieubezpieczeni, zyskali niezbędną pomoc socjalną i możliwość ubezpieczenia się. W 2010 roku w Oddziale Toksykologii Klinicznej z Regionalnym Ośrodkiem Ostrych Zatruć leczonych było łącznie 1011 pacjentów, tj. o 114 osób (10,1%) mniej niż w roku 2009. 2 Z ogólnej liczby 1011 pacjentów hospitalizowanych było 965 osób tj. o 117 (10,8%) mniej niż w 2009 roku. Pozostałych 46 osób leczonych było w ramach Izby Przyjęć. Spośród pacjentów leczonych w ramach Izby Przyjęć u 14 pacjentów stwierdzono objawy ostrego zatrucia. Nie zostali oni przyjęci do tutejszego Ośrodka, gdyż nie wyrazili zgody na zaproponowaną hospitalizację lub też biorąc pod uwagę stan kliniczny nie wymagali leczenia w warunkach szpitalnych. Każdorazowo pacjentom udzielono koniecznej pomocy lekarskiej, wydano odpowiednie zalecenia i skierowania. Pozostałych 32 pacjentów leczonych w Izbie Przyjęć zgłaszało dolegliwości odpowiadające ostrym schorzeniom internistycznym, neurologicznym lub psychiatrycznym i po udzieleniu koniecznej pomocy lekarskiej skierowanych zostało na właściwe oddziały szpitalne lub odesłanych do domu z odpowiednimi zaleceniami terapeutycznymi. Pomimo tego, że liczba leczonych chorych była mniejsza niż w 2009 roku, to na podkreślenie zasługuje fakt, że od dwóch lat liczba leczonych chorych jest zdecydowanie większa niż w latach wcześniejszych. Spośród 965 hospitalizowanych pacjentów, 906 osób leczonych było z powodu ostrego zatrucia. Pozostałych 59 pacjentów przyjętych zostało z podejrzeniem ostrego zatrucia, które wykluczono w trakcie hospitalizacji lub przyjętych zostało celem przeprowadzenia badań kontrolnych po przebytym wcześniej ostrym zatruciu przebiegającym z powikłaniami. Spośród wszystkich 920 chorych leczonych z powodu ostrego zatrucia zmarło jedynie 9 osób. Wskaźnik śmiertelności wyniósł tym samym 0,98% i był niższy niż w 2009 roku. Chorzy, którzy pomimo prowadzonego intensywnego leczenia zmarli w Regionalnym Ośrodku Ostrych Zatruć byli od chwili przyjęcia w bardzo ciężkim stanie ogólnym, doszło u nich do rozwinięcia się powikłań wielonarządowych. Ponadto wśród osób zmarłych byli chorzy z ciężkim zatruciem glikolem etylenowym, które zawsze ma przebieg ciężki i wskaźnik śmiertelności w tej grupie pacjentów jest wysoki. Całkowity, sumaryczny wskaźnik śmiertelności dotyczący wszystkich leczonych w Oddziale Toksykologii Klinicznej z Regionalnym Ośrodkiem Ostrych Zatruć pacjentów wyniósł 0,89%. Utrzymujący się w ostatnich latach niski sumaryczny wskaźnik śmiertelności potwierdza prawidłowość prowadzonej diagnostyki, skuteczność stosowanych metod terapeutycznych i jest dowodem wybitnego zaangażowania całego personelu medycznego, zarówno lekarskiego jak i pielęgniarskiego. Struktura zatruć wśród pacjentów hospitalizowanych w Oddziale Toksykologii Klinicznej z Regionalnym Ośrodkiem Ostrych Zatruć w 2010 roku w zależności od przyczyny przedstawia się następująco: zatrucia samobójcze zatrucia przypadkowe zatrucia zawodowe zatrucia nałogowe zatrucia inne – – – – – 435 chorych 411 chorych 17 chorych 20 chorych 23 chorych – – – – – 48,0%, 45,4%, 1,9%. 2,2% 2,5% Wśród osób hospitalizowanych największą grupę stanowili chorzy, u których doszło do ostrego zatrucia w wyniku zdeterminowanej próby samobójczej co łączyło się jednocześnie z ciężkim ich stanem. W większości zatruć suicydalnych, u ich podłoża leżały czynniki socjalne i ekonomiczne – bezrobocie, utrata pracy, brak funduszy na zapewnienie minimum życiowego, rosnące długi i niespłacalne pułapki kredytowe. Często problemy te wynikają z nadużywania alkoholu. Wszystkie te czynniki powodowały, że ludzie nie widząc jakichkolwiek perspektyw na przyszłość podejmowali próby samobójcze. Drugim istotnym czynnikiem doprowadzającym do podejmowania prób suicydalnych były schorzenia psychiatryczne, a szczególnie nawracające, ciężkie zaburzenia depresyjne, oraz zespoły, którym towarzyszą ostre produkcje psychotyczne pod postacią halucynacji i urojeń. Zatrucia te miały często ciężki przebieg kliniczny z uwagi na dostępność chorych psychiatrycznych do różnych leków psychotropowych, w dużych ilościach. Większość tych chorych po wyprowadzeniu ze stanu zagrożenia życia, po odzyskaniu przytomności ujawniała zaburzenia psychiczne jeszcze w okresie hospitalizacji w tutejszym Ośrodku, co 3 wymagało rozpoczęcia trudnego leczenia psychiatrycznego. Po stabilizacji stanu somatycznego chorzy ci, w większości przypadków przekazywani byli celem dalszej diagnostyki, kontynuacji leczenia do właściwych oddziałów psychiatrycznych. W trakcie hospitalizacji zapewniano chorym podejmującym próby suicydalne specjalistyczne konsultacje psychiatryczne, a ponadto dzięki zatrudnieniu doświadczonego psychologa, zapewniano niezbędne w powyższych przypadkach wsparcie psychologiczne. W strukturze zatruć u osób dorosłych na szczególną uwagę zwraca zwiększająca się liczba zatruć przypadkowych, co ewidentnie łączyć należy ze wzrastającą liczbą chorych zatrutych tlenkiem węgla. W 2010 roku przyjęto podobną jak w latach poprzednich liczbę chorych, u których doszło do zatrucia zawodowego, co stanowi utrzymującą się od kilku lat tendencję. Jednocześnie w 2010 roku zwiększeniu uległa liczba osób hospitalizowanych z powodu zatruć wynikających z uzależnień, a szczególnie z powodu „nowych” zatruć „dopalaczami”. Było tych osób 13. Zatrucia te stanowiły istotny problem diagnostyczny z uwagi na wielokrotnie nieznany skład jakościowy stosowanych „dopalaczy”. Hospitalizowani pacjenci zatruci „dopalaczami” przyjmowani byli z uwagi na znacznie nasilone objawy ogólnoustrojowe, a ich leczenie zakończyło się we wszystkich przypadkach pełnym powodzeniem. Najczęstszym czynnikiem toksycznym, podobnie jak w latach poprzednich były leki i stanowiły one przyczynę 433 zatruć, co stanowi 47,8% wszystkich hospitalizacji. Spośród leków najczęściej do zatruć dochodziło z użyciem: leków psychotropowych – 130 zatruć, pochodnych benzodiazepiny – 90 zatruć, a następnie karbamazepiny, neuroleptyków fenotiazynowych, paracetamolu i niesterydowych leków przeciwzapalnych, leków nasercowych i krążeniowych. Z pośród chorych zatrutych lekami zmarły 4 osoby, u których do zatrucia doszło w wyniku podjęcia zdeterminowanych prób suicydalnych. Od chwili przyjęcia stan pacjentów był bardzo ciężki, obserwowano u nich cechy niewydolności krążeniowo – oddechowej, na którą nakładały się ciężkie powikłania: zapalenie płuc, uszkodzenie wątroby, postępująca niewydolność nerek, powikłania krwotoczne. Pomimo prowadzenia intensywnego leczenia, zaawansowanej farmakoterapii, podaży amin presyjnych, respiratoroterapii, stosowanych metod nerkozastępczych, pacjentów tych nie udało się uratować. Na uwagę zasługuje fakt dalszego zwiększania się liczby ciężkich zatruć acetaminofenem – substancją czynną zawartą w powszechnie dostępnych lekach przeciwbólowych. W 2010 roku hospitalizowano łącznie 49 chorych zatrutych acetaminofenem, jedna osoba niestety zmarła. Na drugim miejscu wśród czynników toksycznych były zatrucia gazami – 400 chorych co stanowi 44,1% wszystkich zatruć, w tym tlenek węgla – 387 pacjentów – 42,7%. W ciągu ostatniego roku odnotowano dalszy wzrost przyjęć chorych po zatruciu tlenkiem węgla, co wynika ze zdecydowanego wzrostu ogólnej liczby zatruć tlenkiem węgla. Zdecydowaną większość stanowili chorzy, który ulegli przypadkowemu zatruciu tlenkiem węgla (378 chorych), któremu towarzyszyła utrata przytomności, patologiczne objawy neurologiczne ze strony Ośrodkowego Układu Nerwowego, świadczące o obrzęku mózgu, zaburzenia rytmu i przewodzenia, zaburzenia rytmu serca i zmiany ze strony serca o charakterze toksycznego uszkodzenia mięśnia sercowego ze znamiennym podwyższeniem aktywności enzymatycznych markerów martwicy mięśnia sercowego. Systematyczny wzrost liczby zatruć tlenkiem węgla należy łączyć z coraz to szerszym rozpowszechnieniem szczelnych okien, drzwi co doprowadza do dalszego upośledzenia efektywności wentylacji mieszkań. Pozostałych ośmiu chorych uległo zawodowemu zatruciu tlenkiem węgla, jeden z pacjentów podjął próbę samobójczą. Spośród wszystkich hospitalizowanych chorych zatrutych tlenkiem węgla zmarły dwie osoby, u których rozwinęły się ciężkie, ogólnoustrojowe, nieodwracalne powikłania, które doprowadziły do niewydolności wielonarządowej. Na kolejnych miejscach wśród czynników toksycznych będących przyczyną hospitalizacji w tutejszym Ośrodku były: alkohole (24 zatruć) – w tym 8 zatruć etanolem, 14 zatruć glikolem etylenowym (zmarły 2 osoby), 2 przypadki zatruć metanolem, a następnie pestycydy, w tym 6 zatruć pestycydami fosforoorganicznymi, grzyby, jady zwierząt. 4 W grupie 18 chorych hospitalizowanych z powodu ostrych zatruć zawodowych najczęstszą przyczynę stanowiły gazy – 15 zatruć, w tym tlenek węgla 8 zatruć. W 2010 roku dzięki posiadanym aparatom do prowadzenia wymuszonej eliminacji trucizn – aparat do hemoperfuzji, aparat do hemodializy, aparat do prowadzenia ciągłych metod nerkozastępczych oraz MARS monitor do prowadzenia dializy albuminowej przeprowadzono u 24 pacjentów hospitalizowanych w Regionalnym Ośrodku Ostrych Zatruć 38 zabiegów w tym: 5 zabiegów hemoperfuzji; 20 zabiegów hemodializy; 1 – CVVHDF; 12 dializ albuminowych. Wszystkie zabiegi nerkozastępcze przeprowadzone były ze wskazań toksykologicznych, a zabiegi dializy wątrobowej przeprowadzone były ze wskazań pozatoksykologicznych u osób z niewydolnością wątroby. W 2010 roku przeprowadzono u chorych hospitalizowanych w Oddziale Toksykologii Klinicznej z Regionalnym Ośrodkiem Ostrych Zatruć łącznie 380 zabiegów hiperbarii tlenowej, czyli o 153 zabiegi (28,7%) mniej niż w ubiegłym 2009 roku. Utrzymywanie się zmniejszonej w porównaniu z latami wcześniejszymi liczby przeprowadzanych seansów hiperbarii tlenowej związane jest z odmową finansowania ich przez Narodowy Fundusz Zdrowia jako osobnej procedury medycznej w tutejszym Ośrodku, przy jednoczesnej modyfikacji i racjonalizacji wskazań do leczenia tą metodą. Jednym z obowiązujących warunków niezbędnych dla ponownego finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia wykonywanych seansów hiperbarii tlenowej jest zakup wieloosobowej komory hiperbarycznej, co z punktu widzenia toksykologicznego jest bezcelowe, a z punktu widzenia ekonomicznego wydaje się nieopłacalne. W 2010 roku w ramach leczenia hospitalizowanych pacjentów wykonano u nich szereg zaawansowanych kwalifikujących procedur medycznych, w tym: Liczba osób Nr u których Nazwa procedury procedury wykonano procedurę 39.951 hemodializa – iHD 14 39.953 hemoperfuzja- iHP 5 50.921 dializa wątrobowa - MARS 4 CVVHDF 1 93.95 hiperbaria tlenowa 366 99.169 wstrzyknięcie innego antidotum 126 99.162 wstrzyknięcie antagonisty metalu ciężkiego 2 99.994 podanie antidotum inną drogą niż iniekcja 18 31.1 tracheostomia czasowa 2 96.782 wentylacja mechaniczna >96 godzin 10 96.781 wentylacja mechaniczna <96 godzin 42 87.04 CT głowy/szyi 17 88.721 UKG 6 89.65 gazometria krwi tętniczej 920 99.04 przetoczenie KKCz 4 99.07 przetoczenie FFP 2 99.08 przetoczenie środków zastępczych osocza 69 00.17 wlew czynnika wazopresyjnego 35 99.296 24 godzinny wlew agonistów receptora beta adrenergicznego 10 99.297 24 godzinny wlew innych leków inotropowo dodatnich 10 99.298 24 godzinny wlew leków wazodilatacyjnych 16 99.622 zewnętrzna kardiowersja 1 99.624 defibrylacja 3 5 99.69 100.62 99.19 99.231 99.239 99.26 inne rodzaje umiarawiania serca założenie cewnika do żyły centralnej wstrzyknięcie antykoagulanta wstrzyknięcie kortyzonu wstrzyknięcie innych sterydów wstrzyknięcie trankwilizatora 36 112 480 37 238 215 Biorąc pod uwagę rozliczenie hospitalizowanych pacjentów, kwalifikacja chorych zgodnie z Jednorodnymi Grupami Pacjentów (JGP) przedstawia się następująco: JGP S 40 S 41 S 42 S 43 S 44 Liczba chorych 14 700 109 97 0 W 2010 roku dzięki wytężonej pracy całego zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego Oddziału Toksykologii Klinicznej z Regionalnym Ośrodkiem Ostrych Zatruć przekroczono znacznie, w stosunku rocznym, zakontraktowaną pierwotnie liczbę hospitalizacji z powodu ostrych zatruć. Dzięki staraniom Dyrekcji Instytutu uzyskano w 2010 roku dodatkowe środki finansowe za nadwykonania w 2009 roku i przyznano dodatkowe środki za wykonane procedury w pierwszej połowie 2010 roku. Uzyskanie wynagrodzenia za przeprowadzone w ramach nadwykonania procedury w drugiej połowie 2010 roku wymagają dalszych negocjacji ze Śląskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia. W 2010 roku lekarze Regionalnego Ośrodka Informacji Toksykologicznej udzielili łącznie 6000 telefonicznych informacji toksykologicznych, tj. o 82 więcej niż w roku 2009. Liczba udzielanych informacji telefonicznych po spadku w 2008 roku powróciła do poziomu z lat wcześniejszych. Uwzględniając liczbę udzielonych informacji toksykologicznych, liczbę hospitalizacji zarówno w Regionalnym Ośrodku Ostrych Zatruć z Oddziałem Toksykologii Klinicznej jak i szpitalach terenowych problematyka toksykologiczna objęła w 2010 roku 6150 pacjentów. Na podstawie udzielonych konsultacji wzbogaconych o badania toksykologiczne rozpoznano łącznie 4898 przypadków ostrych zatruć (tj. o 171 więcej niż w 2009 roku), z tego 3973 zatrucia u osób dorosłych (o 56 więcej niż w 2009 roku) i 925 zatruć u dzieci (o 115 więcej niż w 2009 roku). Z analizy wszystkich przypadków zatruć osób dorosłych wynika następująca ich struktura pod względem czynników toksycznych: leki gazy w tym CO alkohole w tym - metanol - glikol etylenowy środki odurzające w tym dopalacze rozpuszczalniki pestycydy grzyby substancje żrące detergenty jady zwierząt AGD rośliny 6 – – – 1752 948 861 – – – 44,1% 23,9% 21,7% – 708 – 17,8% – – – – – – – – – – – 5 40 295 105 59 45 41 34 16 11 6 4 – 7,4 % – – – – – – – – 2,0% 1,5% 1,0% 0,8% 0,4% 0,3% 0,1% 0,1% Z uwagi na okoliczności, które doprowadziły do ostrych zatruć wśród osób dorosłych najwięcej było zatruć: samobójczych – 1658 – 41,7% przypadkowych – 1134 – 28,5% innych (upojenie) – 813 – 20,5% nałogowych – 340 – 8,6% zawodowych – 28 – 0,7% Analizując strukturę zatruć należy stwierdzić utrzymywanie się dużej liczby zatruć lekami, zwłaszcza zatruć samobójczych. Wśród leków największą grupę stanowiły zatrucia lekami psychotropowymi, w tym trójcyklicznymi antydepresantami, następnie zatrucia pochodnymi benzodiazepiny, niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, w tym preparatami Acetaminofen, pochodnymi fenotiazyny, preparatami karbamazepiny, lekami nasercowymi i krążeniowymi. Corocznie notuje się wzrost liczby zatruć lekami przeciwbólowymi w tym lekami zawierającymi acetaminofen, np. Paracetamol, co biorąc pod uwagę jego łatwą dostępność przy jednoczesnej wybitnej hepatotoksyczności w przebiegu zatrucia, ciężkość przebiegu zatrucia jest złym dalszym prognostykiem. Na drugim miejscu wśród czynników toksycznych, które doprowadziły do ostrego zatrucia w przeciwieństwie do lat poprzednich znalazły się gazy, w tym w głównej mierze tlenek węgla. Uwzględniając sezonowość tych zatruć należy stwierdzić, że dominują one w okresie jesienno – zimowego „sezonu grzewczego”. Unowocześnianie mieszkań i domów, zakładanie szczelnych drzwi i okien przy starych, niewydolnych, niesprawdzanych systemach wentylacyjnych doprowadza do znacznego wzrostu liczby tych zatruć. Na trzecim miejscu w przeciwieństwie do lat poprzednich znalazły się alkohole. Liczba tych zatruć utrzymuje się niestety na stale wysokim poziomie, a czynnikiem bardzo negatywnym jest utrzymywanie się dużej liczby zatruć glikolem etylenowym. Biorąc pod uwagę ciężkość zatruć glikolem etylenowym, wysoką ich śmiertelność należy mieć nadzieję, że tendencja wzrostowa liczby tych zatruć nie będzie utrzymywać się w latach następnych. Na czwartym miejscu wśród czynników toksycznych znalazły się środki odurzające. Zanotowany w ostatnim roku istotny wzrost tych zatruć wynikał z coraz to szerszego dostępu do powszechnie osiągalnych „dopalaczy” i uległ zmniejszeniu w październiku 2010 r., dopiero po usankcjonowanym zamknięciu sklepów z „dopalaczami”. Z analizy wszystkich przypadków zatruć do których doszło u dzieci wynika następująca ich struktura pod względem czynników toksycznych: leki gazy w tym CO alkohole detergenty pestycydy rośliny rozpuszczalniki narkotyki substancje żrące – – – – – – – – – – 356 172 160 104 63 40 25 25 24 23 – – – – – – – – – – 38,8% 18,6% 17,3% 11,2% 6,8% 5,0% 2,7% 2,7% 2,6% 2,5% Z uwagi na okoliczności które doprowadziły do ostrych zatruć wśród dzieci najwięcej było zatruć: przypadkowych – 613 – 66,3% o nieznanych intencjach – 172 – 18,6% samobójczych – 89 – 9,6% nałogowych – 51 – 5,5% 7 Bardzo niepokojącą informacją jest utrzymująca się duża liczba zatruć samobójczych wśród coraz to młodszych dzieci. Zatrucia te stanowią 9,6% wszystkich zatruć (w liczbach bezwzględnych liczba porównywalna do 2009 roku) i najczęściej dochodzi do nich z wykorzystaniem leków. Na drugim miejscu wśród czynników toksycznych znajdują się gazy, głównie tlenek węgla i jest to odzwierciedleniem ogólnej tendencji do wzrostu zatruć tym gazem, a na trzecim miejscu znajdują się zatrucia alkoholami nawet wśród kilkuletnich dzieci. Analizując zatrucia pod względem czynników toksycznych, globalnej śmiertelności należy pamiętać, że zestawienia powyższe dotyczą jedynie przypadków zatruć zgłoszonych do Regionalnego Ośrodka Informacji toksykologicznej i nie obejmują zatruć śmiertelnych do których doszło na miejscu zdarzenia. Pewną niedogodnością w funkcjonowaniu naszego ośrodka toksykologicznego był brak funkcjonującej Poradni Toksykologicznej, która została zamknięta z przyczyn ekonomicznych w 2008 roku. Funkcjonowanie Poradni Toksykologicznej jest niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania pełnoprofilowego ośrodka toksykologicznego. Dzięki staraniom Dyrekcji Instytutu, Poradnia Toksykologiczna będzie reaktywowana w 2011 roku i przyczyni się dalszej poprawy sosnowieckiego ośrodka toksykologii klinicznej. Podsumowując działalność Oddziału Toksykologii Klinicznej z Regionalnym Ośrodkiem Ostrych Zatruć w 2010 roku należy stwierdzić, iż w kolejnym roku utrzymuje się bardzo duża liczba udzielanych informacji toksykologicznych jak i duża liczba hospitalizacji. Systematycznemu wzrostowi ulega liczba najciężej zatrutych pacjentów wymagających hospitalizacji w ośrodku specjalistycznym, co potwierdza fakt bezwzględnej konieczności istnienia specjalistycznego ośrodka toksykologii klinicznej. Biorąc pod uwagę konieczność dostosowania do normatywów Unii Europejskiej przgotowywane są plany rozbudowy i dalszej modernizacji Oddziału Toksykologii Klinicznej z Regionalnym Ośrodkiem Ostrych Zatruć. Należy mieć nadzieję na pozyskanie przez Dyrekcję Instytutu niezbędnych środków, co pozwoliłoby na dokończenie przystosowywania Oddziału do warunków europejskich. Z uwagi na stałe zagrożenie działaniami terrorystycznymi istnieje konieczność skoordynowania działań wraz z innymi ośrodkami toksykologicznymi, jednostkami ratownictwa przeciwpożarowego, medycznego, Centrum Kryzysowym Wojewody Śląskiego zmierzających do konsolidacji zabezpieczenia i opracowania strategii postępowania w sytuacji kryzysowej. Dalszych intensywnych działań wymaga prawne umocowanie tutejszego Ośrodka toksykologicznego w rozwijającym się systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego zarówno w skali miasta, województwa jak i regionu. Bardzo istotnym wydarzeniem w działalności Oddziału Toksykologii Klinicznej z Regionalnym Ośrodkiem Ostrych Zatruć Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu była organizacja III Ogólnopolskiego Zjazdu Naukowego Toksykologów Klinicznych JAWORZE 2010, który odbył się od 09 do 11 września 2010 roku w Hotelu Spa JAWOR w Jaworzu k/ Bieska Białej. Głównymi organizatorami zjazdu był Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu i Sekcja Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. Patronat Honorowy nad zjazdem objęli: Pan Zygmunt Łukaszczyk – Wojewoda Śląski, Pan Bogusław Piotr Śmigielski – Marszałek Województwa Śląskiego, Pan Piotr Uszok – Prezydent Katowic, Pan Kazimierz Górski – Prezydent Sosnowca, ks. biskup dr Grzegorz Kaszak - Biskup Diecezji Sosnowieckiej, dr n. med. Jacek Kozakiewicz Przewodniczący Śląskiej Izby Lekarskiej w Katowicach, st. bryg. mgr inż. Marek Rączka – Śląski Komendant Państwowej Straży Pożarnej w Katowicach, dr n. med. Piotr Z. Brewczyński – Dyrektor Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu. W Skład Komitetu Honorowego poza ww. osobami weszli ponadto: dr n. med. Piotr Burda – Konsultant Krajowy w dziedzinie Toksykologii Klinicznej, prof. dr hab. n. med. Juliusz Jakubaszko – Konsultant Krajowy w dziedzinie Ratownictwa Medycznego, prof. dr hab. n. med. Krystyn Sosada – Konsultant Wojewódzki dla województwa śląskiego w dziedzinie Ratownictwa Medycznego, prof. dr hab. n. med. Andrzej Więcek – Kierownik 8 Kliniki Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prof. dr hab. n. med. Kazimierz Marek – Emerytowany Kierownik Kliniki Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu, dr n. med. Jan S. Kłopotowski – Emerytowany Ordynator Oddziału Toksykologii Klinicznej i Regionalnego Ośrodka Ostrych Zatruć. Na czele Komitetu Naukowego zjazdu stał prof. dr hab. n. med. Janusz Pach. Komitetem Organizacyjnym kierowali – dr n. med. Edmund Anczyk i lek. Tomasz Kłopotowski. W obradach zjazdu wzięło udział łącznie 96 osób. Program naukowy zjazdu był bardzo bogaty i objął 7 sekcji: sesja I – Sesja Inauguracyjna; sesja II – Konferencja Okrągłego Stołu – Leczenie wbrew woli i inne problemy medyczno – prawne związane z leczeniem chorych zatrutych i uzależnionych od środków psychoaktywnych; sesja III – Ciągłe techniki nerkozastępcze i pozaustrojowe metody podtrzymywania funkcji wątroby w toksykologii klinicznej; sesja IV – Toksykologia kliniczna – ciekawe i trudne przypadki kliniczne; sesja V – Nowe techniki w toksykologii klinicznej; sesja VI – Toksykologia kliniczna; sesja VII – Toksykologia kliniczna i środowiskowa. W trakcie obrad z ramienia Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu swoje prezentacje przedstawili; lek. Anna Bazylewicz, lek. Maja Muszyńska Graca, dr n. med. Natalia Pawlas, dr hab. n. med. Renata Złotowska, lek. Mariusz Kicka, lek. Łukasz Miśkiewicz, lek. Sebastian Picheta. Obrady pozwoliły na owocną wymianę poglądów, myśli oraz doświadczeń pomiędzy przedstawicielami polskich ośrodków toksykologicznych, wybitnymi toksykologami klinicznymi, sądowymi, specjalistami w zakresie medycyny ratunkowej, intensywnej terapii, psychiatrii. W trakcie zjazdu odbyły się ponadto obrady Sesji Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, zajęcia praktyczne z prowadzenia ciągłych metod nerkozastępczych – CRRT przeprowadzone na aparacie Prismaflex 5,0 oraz prezentacja możliwości straży pożarnej w zakresie ratownictwa chemicznego. Miłym uzupełnieniem pobytu w pięknym Hotelu Spa JAWOR w Jaworze były spotkania towarzyskie – kolacja w karczmie regionalnej i uroczysty bankiet. Cały III Ogólnopolski Zjazd Naukowy Toksykologów Klinicznych JAWORZE 2010 spotkał się z bardzo dobrym przyjęciem przez wszystkich uczestników i zakończył się niepodważalnym sukcesem. 9 Liczba pacjentów hospitalizowanych Liczba pacjentów ambulatoryjnych OGÓŁEM Liczba zgonów Odsetek zgonów (%) 10 Ogólna liczba pacjentów Liczba pacjentów leczonych z powodu ostrego zatrucia 965 Struktura wg przyczyny samobójcze przypadkowe zawodowe nałogi inne Ostre choroby wewnętrzne i neurologicze 906 435 411 17 20 23 59 46 14 0 12 1 0 1 32 1011 920 435 423 18 20 24 91 9 9 5 2 0 0 2 0 0,89 0,98 1,15 0,47 0 0 0,88 0 Zestawienie obejmujące zatrucia poszczególnymi czynnikami toksycznymi pacjentów leczonych w Regionalnym Ośrodku Ostrych Zatruć i Oddziale Toksykologii Klinicznej w 2010 roku Liczba przypadków zatruć Lp. Substancje toksyczne 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Barbiturany Pochodne fenotiazyny Pochodne benzodiazepiny Carbamazepine Trójcykliczne antydepresanty Inne psychotropowe NLPZ i inne przeciwbólowe Paracetamol Nasercowe i krążeniowe Przeciwcukrzycowe Narkotyki Pozostałe leki Tlenek węgla Inne gazy Alkohol metylowy Alkohol etylowy Glikol etylenowy Metale i metaloidy Żrące Rozpuszczalniki Pestycydy fosforoorganiczne Inne pestycydy Muchomor sromotnikowy samobójcze przypadkowe zawodowe Łączna liczba nałogi inne leczonych zgonów Odsetek zgonów (%) 0 0 0 0 0 0 0 55 1 0 0 0 56 0 90 0 0 0 0 90 2 2,22 60 0 0 0 1 61 1 1,64 41 0 0 0 0 41 0 88 0 0 1 0 89 0 4 0 0 0 1 5 0 48 0 0 0 1 49 1 21 0 0 0 0 21 0 0 4 0 0 0 0 4 0 0 0 14 0 14 0 15 0 0 2 0 17 0 1 385 8 0 0 394 2 0 9 7 0 0 16 0 0 1 0 0 1 2 0 0 0 0 2 6 8 0 0 1 0 0 13 14 2 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 2 0 3 3 0 0 0 6 1 1 2 2 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 2,04 0,51 14,29 16,67 11 24. Inne grzyby 25. Detergenty 26. AGD inne 27. Rośliny 28. Jady zwierząt 29. Zatrucia inne 30. Nieznany czynnik Ogółem zatrucia 31. Ostre choroby wewnętrzne i neurologiczne Ogółem 1 10 0 1 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 6 0 2 2 0 0 0 4 0 0 0 1 0 1 2 0 435 423 18 20 24 920 9 91 0 1011 9 0,98 0,89 Zestawienie obejmujące zatrucia poszczególnymi czynnikami toksycznymi u dorosłych* i dzieci** leczonych w Regionalnym Ośrodku Ostrych Zatruć z Oddziałem Toksykologii Klinicznej i szpitalach terenowych w 2010 roku Lp. Substancje toksyczne 1. 2. 3. 4. Barbiturany Pochodne fenotiazyny Pochodne benzodiazepiny Carbamazepine 5. 6. 7. 8. 9. 10. Trójcykliczne antydepresanty Inne psychotropowe NLPZ i inne przeciwbólowe Paracetamol Nasercowe i krążeniowe Przeciwcukrzycowe 12 samobójcze Liczba przypadków zatruć przypadkowe zawodowe nałogi inne Łączna liczba leczonych zgonów Odsetek zgonów (%) 5 0 0 0 2 7 0 152 10 0 0 7 169 2 1,18 446 22 0 0 45 513 2 0,39 138 3 0 0 9 150 1 0,67 103 5 0 0 4 112 1 0,89 363 20 0 1 23 407 0 118 24 0 1 14 157 0 93 9 0 0 5 107 1 123 26 0 0 14 163 0 13 0 0 0 1 14 0 0,93 3 0 0 316 0 319 1 0,31 125 108 0 55 21 309 1 0,32 2 1007 9 0 0 1018 3 0,29 2 85 10 0 5 102 0 0 2 0 0 3 5 0 0 2 0 11 754 767 1 0,13 2 12 0 0 26 40 3 7,5 2 10 4 0 2 18 0 16 35 0 0 6 57 0 8 66 0 1 9 84 0 3 7 0 0 1 11 1 17 57 2 0 8 84 0 0 0 0 0 0 0 0 2 44 0 2 0 48 0 2 65 0 0 12 79 0 1 21 0 0 3 25 0 0 25 0 4 0 29 0 Jady zwierząt Zatrucia inne 0 13 0 0 0 13 0 8 69 2 0 9 88 0 Nieznany czynnik Ogółem zatrucia 0 0 1 0 2 3 0 1747 1747 28 391 985 4898 17 0,35 1252 5 0,40 6150 22 0,36 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Narkotyki Pozostałe leki Tlenek węgla Inne gazy Alkohol metylowy Alkohol etylowy Glikol etylenowy Metale i metaloidy Żrące Rozpuszczalniki Pestycydy fosforoorganiczne Inne pestycydy Muchomor sromotnikowy Inne grzyby Detergenty AGD inne Rośliny 28. 29. 30. 31. Ogółem 9,09 * - pacjenci dorośli - dotyczy leczonych w Regionalnym Ośrodku Ostrych Zatruć oraz szpitalach terenowych ** - dzieci - dotyczy dzieci leczonych wyłącznie w szpitalach terenowych 13 Zestawienie obejmujące zatrucia poszczególnymi czynnikami toksycznymi u dorosłych leczonych w Regionalnym Ośrodku Ostrych Zatruć z Oddziałem Toksykologii Klinicznej i szpitalach terenowych w 2010 roku Lp. Liczba przypadków zatruć Substancje toksyczne samobójcze 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Barbiturany Pochodne fenotiazyny Pochodne benzodiazepiny Carbamazepine Trójcykliczne antydepresanty Inne psychotropowe NLPZ i inne przeciwbólowe Paracetamol Nasercowe i krążeniowe 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Przeciwcukrzycowe Narkotyki Pozostałe leki Tlenek węgla Inne gazy Alkohol metylowy Alkohol etylowy Glikol etylenowy Metale i metaloidy Żrące Rozpuszczalniki Pestycydy fosforoorganiczne Inne pestycydy 14 przypadkowe zawodowe Łączna liczba nałogi inne leczonych zgonów Odsetek zgonów (%) 5 0 0 0 2 7 0 145 2 0 0 5 152 2 1,32 433 3 0 0 36 472 2 0,42 136 0 0 0 9 145 1 0,69 99 2 0 0 3 104 1 0,96 349 6 0 1 16 372 0 105 3 0 1 10 119 0 84 1 0 0 4 89 1 112 3 0 0 7 122 0 13 0 0 0 0 13 0 3 0 0 292 0 295 1 0,34 114 7 0 29 7 157 1 0,64 2 849 10 0 0 861 3 0,35 2 73 9 0 3 87 0 0 2 0 0 3 5 0 0 2 0 11 650 663 1 0,15 2 12 0 0 26 40 3 7,5 2 2 4 0 2 10 0 15 15 0 0 4 34 0 6 46 0 0 7 59 0 3 5 0 0 1 9 1 17 20 2 0 5 44 0 1,12 11,11 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. Muchomor sromotnikowy Inne grzyby Detergenty AGD inne Rośliny Jady zwierząt Zatrucia inne 30. Nieznany czynnik Ogółem zatrucia 0 0 0 0 0 0 0 2 37 0 2 0 41 0 1 12 0 0 3 16 0 1 4 0 0 1 6 0 0 0 0 4 0 4 0 0 11 0 0 0 11 0 7 17 2 0 7 33 0 0 0 1 0 2 3 0 1658 1134 28 340 813 3973 17 0,43 1067 5 0,47 5040 22 0,44 Ostre choroby wewnętrzne i neurologiczne Ogółem 31. Zestawienie obejmujące zatrucia poszczególnymi czynnikami toksycznymi u dorosłych leczonych w szpitalach terenowych w 2010 roku Lp. Substancje toksyczne samobójcze Liczba przypadków zatruć przypadkowe zawodowe nałogi inne Łączna liczba leczonych zgonów 1. Barbiturany 5 0 0 0 2 7 0 2. 3. Pochodne fenotiazyny Pochodne benzodiazepiny 90 1 0 0 5 96 2 343 3 0 0 36 382 0 4. 5. 6. 7. 8. 9. Carbamazepine Trójcykliczne antydepresanty Inne psychotropowe NLPZ i inne przeciwbólowe Paracetamol Nasercowe i krążeniowe 76 0 0 0 8 84 0 58 2 0 0 3 63 1 261 6 0 0 16 283 0 101 3 0 1 9 114 0 36 1 0 0 3 40 0 91 3 0 0 7 101 0 Odsetek zgonów (%) 2,08 1,59 15 9 0 0 0 0 9 0 3 0 0 278 0 281 1 0,36 99 7 0 27 7 140 1 0,71 1 462 1 0 0 464 1 0,22 2 66 3 0 3 74 0 0 1 0 0 2 3 0 0 2 0 9 644 655 1 0,15 Glikol etylenowy 2 11 0 0 13 26 1 3,85 Metale i metaloidy Żrące Rozpuszczalniki Pestycydy fosforoorganiczne Inne pestycydy Muchomor sromotnikowy 2 0 4 0 2 8 0 15 15 0 0 4 34 0 5 45 0 0 7 57 0 0 2 0 0 1 3 0 16 18 0 0 5 39 0 0 0 0 0 0 0 0 1 27 0 1 0 29 0 1 12 0 0 3 16 0 1 4 0 0 1 6 0 0 0 0 4 0 4 0 0 5 0 0 0 5 0 5 15 2 0 7 29 0 0 0 0 0 1 1 0 1223 711 10 320 789 3053 8 0,26 976 5 0,51 4029 13 0,32 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Przeciwcukrzycowe Narkotyki Pozostałe leki Tlenek węgla Inne gazy Alkohol metylowy Alkohol etylowy 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Inne grzyby 25. Detergenty 26. AGD inne 27. Rośliny 28. Jady zwierząt 29. Zatrucia inne 30. Nieznany czynnik Ogółem zatrucia Ostre choroby wewnętrzne i neurologiczne Ogółem 31. 16 Zestawienie obejmujące zatrucia poszczególnymi czynnikami toksycznymi u dzieci leczonych w szpitalach terenowych w 2010 roku Lp. Substancje toksyczne 1. 2. 3. Barbiturany Pochodne fenotiazyny Pochodne benzodiazepiny 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Carbamazepine Trójcykliczne antydepresanty Inne psychotropowe NLPZ i inne przeciwbólowe Paracetamol Nasercowe i krążeniowe Przeciwcukrzycowe Narkotyki Pozostałe leki Tlenek węgla 14. 15. samobójcze Liczba przypadków zatruć przypadkowe zawodowe nałogi inne Łączna liczba leczonych zgonów Odsetek zgonów (%) 0 0 0 0 0 0 0 0 7 8 0 0 2 17 0 0 13 19 0 0 9 41 0 0 2 3 0 0 0 5 0 0 4 3 0 0 1 8 0 0 14 14 0 0 7 35 0 0 13 21 0 0 4 38 0 0 9 8 0 0 1 18 0 0 11 23 0 0 7 41 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 24 0 24 0 0 11 101 0 26 14 152 0 0 0 160 0 0 0 160 0 0 Inne gazy Alkohol metylowy 0 10 0 0 2 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16. 17. Alkohol etylowy Glikol etylenowy 0 0 0 0 104 104 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18. 19. 20. 21. 22. 23. Metale i metaloidy Żrące Rozpuszczalniki Pestycydy fosforoorganiczne Inne pestycydy Muchomor sromotnikowy 0 8 0 0 0 8 0 0 1 20 0 0 2 23 0 0 2 20 0 1 2 25 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 37 0 0 3 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 24. Inne grzyby 25. Detergenty 26. AGD inne 27. Rośliny 28. Jady zwierząt 29. Zatrucia inne 30. Nieznany czynnik Ogółem zatrucia 31. Ostre choroby wewnętrzne i neurologiczne Ogółem 18 0 7 0 0 0 7 0 0 1 53 0 0 9 63 0 0 0 17 0 0 2 19 0 0 0 25 0 0 0 25 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 1 52 0 0 2 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 89 613 0 51 172 925 0 0 185 0 0 1110 0 0
