Zatrucie pokarmowe - ostre, zwykle gwałtowne dolegliwości

Zatrucie pokarmowe - ostre, zwykle gwałtowne dolegliwości żołądkowo-jelitowe,
występujące w stosunkowo krótkim czasie po dostaniu się do przewodu pokarmowego
szkodliwych czynników biologicznych lub chemicznych. Bakteryjne zatrucia pokarmowe
wywoływane są najczęściej przez gronkowce, pałeczki Salmonella, Clostridium botulinum,
Clostridium perfringens, Shigella, Escherichia coli, Klebsiella, Yersinia enterocolitica,
Bacillus cereus, Pseudomonas aeruginosa.
Rezerwuar patogenu dla bakteryjnych zatruć pokarmowych stanowią ludzie, zwierzęta
i gleba, natomiast źródłem zakażenia są najczęściej produkty spożywcze zanieczyszczone
kałem chorych lub nosicieli. Przenoszenie zakażenia z człowieka na człowieka jest rzadkie.
Okres wylęgania i przebieg choroby zależą od czynnika etiologicznego, masywności
zakażenia i ilości wytwarzanych toksyn. Każdy pokarm, w którym znajdują się bakterie
chorobotwórcze nazywamy skażonym, ale gdy bakterie są zdolne do rozmnażania a ilość ich
jest wystarczająca do wywołania objawów zatrucia, nazywamy go zakażonym. Również
bakterie stanowiące normalną florę przewodu pokarmowego mogą wywołać objawy zatrucia
pokarmowego, gdy ich liczba przekroczy 105 w 1g spożytego pokarmu.
Podstawową przyczyną zakażeń pokarmowych jest brak higieny u producentów żywności, w
naszej kuchni domowej i w kuchniach lokali gastronomicznych. Zasadnicze znaczenie w
profilaktyce zatruć pokarmowych ma więc ochrona produktów spożywczych oraz pokarmów
przed zanieczyszczeniem bakteriami chorobotwórczymi. Konieczne jest zatem zapewnienie
odpowiednich warunków sanitarnych w zakładach przetwórstwa spożywczego, utrzymywanie
higieny w pomieszczeniach związanych z przygotowywaniem posiłków, przestrzeganie zasad
właściwego mycia i sterylizacji naczyń kuchennych i stołowych, odpowiednie
przechowywanie żywności.
KAŻDE ZATRUCIE POKARMOWE MOŻE BYĆ GROŹNE, SZCZEGÓLNIE DLA
NIEMOWLĄT I DZIECI DO LAT 3, LUDZI OSŁABIONYCH I STARSZYCH.
INSTRUKCJA NR 51/61 MINSTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
z dnia 7 grudnia 1961 r. (EZ-4462-Og-30/61)
w sprawie postępowania w przypadkach zatruć pokarmowych
§1. W rozumieniu niniejszej instrukcji:
1) zatruciami pokarmowymi są ostre schorzenia o charakterze infekcji, toksykoinfekcji lub
intoksykacji występujące po spożyciu pokarmów:
a) zawierających określone rodzaje drobnoustrojów lub toksyny przez nie wytwarzane,
bądź też drobnoustroje i toksyny albo
b) zawierających substancje trujące, organiczne lub nieorganiczne innego pochodzenia,
bądź zanieczyszczonych takimi substancjami;
2) za zbiorowe zatrucie pokarmowe przyjmuje się:
a) ognisko obejmujące cztery lub więcej przypadków zachorowań wskutek zatrucia
pokarmowego, które wystąpiły w tym samym czasie w określonym środowisku,
b) ogniska rozsiane, z których każde obejmuje mniej niż cztery przypadki takich
zachorowań, występujące w tym samym czasie i związane ze spożyciem tego samego
posiłku (artykułu żywności);
3) pojedynczym zatruciem pokarmowym jest zatrucie pokarmowe nie odpowiadające
warunkom określonym w pkt 2.
§3. W celu szybkiego wykrywania przyczyn zatruć pokarmowych obowiązuje
przestrzeganie podanych w dalszych paragrafach instrukcji jednolitych zasad postępowania
w zakresie:
1) zgłaszania zatruć pokarmowych
2) opracowania ogniska tych zatruć oraz
3) rejestracji i sprawozdawczości
Metody epidemiologiczne przedstawione w tym ćwiczeniu odnoszą się przede wszystkim do
badania ognisk zatruć pokarmowych wywołanych głównie przez salmonelle, mogą jednak
być stosowane również w odniesieniu do innych chorób przewodu pokarmowego.
CELE DOCHODZENIA EPIDEMIOLOGICZNEGO W OGNISKU ZATRUCIA
POKARMOWEGO:
• Określenie przyczyny zatrucia: czynnik sprawczy, wektor (przenośnik), rodzaj
zaniedbania
• Zapobieganie dalszym przypadkom zatrucia: wyeliminowanie żywności/potrawy
będącej przyczyną zatrucia, ewentualne odsunięcie od pracy osób mogących być
źródłem zakażenia, leczenie i ewentualna izolacja osób chorych
• Opracowanie zaleceń i strategii działań profilaktycznych mających na celu
zapobieganie podobnym epidemiom w przyszłości
Podstawowe elementy działania w ognisku:
• Otrzymanie sygnału wstępnego
• Sprawdzenie rozpoznania
• Ustalenie czy mamy do czynienia ze zbiorowym zatruciem
• Poszukiwanie dodatkowych danych i przypadków
• Opis przypadków w kategoriach czasu miejsca i osoby
• Sformułowanie hipotez
• Dalsza analiza epidemiologiczna, badania środowiskowe i laboratoryjne
• Podsumowanie zebranych danych, wnioski i zalecenia
• Działania przeciwepidemiczne i zapobiegawcze
• Sporządzenie raportu
Ocena wstępna: Kto? Gdzie? Kiedy?
• Liczba osób, które zachorowały
• Ciężkość podejrzewanej choroby, jej rozpoznanie
• Kiedy choroba wystąpiła?
• Gdzie pojawiły się zachorowania? (mapowanie)
• Kogo choroba dotyczyła? (wiek, płeć, objawy, czynniki ryzyka)
¾ Miejsce zamieszkania, pracy, spędzania czasu
¾ Uczestniczenie w specjalnych wydarzeniach (uroczystości, przyjęcia itp.)
¾ Jedzenie w placówkach zbiorowego żywienia (stołówki, restauracje itp.)
¾ źródło ujęcia wody pitnej
• Zagrożenie szerzeniem się epidemii
• Możliwość poszukiwania nowego czynnika chorobotwórczego, wektora lub drogi
zakażenia
Zbieranie danych
• Rosnąca lista zjedzonych potraw. Jest to metoda efektywna przy zbieraniu
wywiadów osobiście przez badającego: Czy jadł(a) pan(i) to, to i to? Co jadł(a)
pan(i) poza tym?
• Kwestionariusz wypełniany na miejscu. Metoda dobra przy stosunkowo niewielkiej
grupie badanych.
• Kwestionariusz wysyłany pocztą. Stosowany bywa przy grupie trudno dostępnej z
racji rozproszenia i stosunkowo dużej.
• Kwestionariusz pytań zadawanych telefonicznie. Stosowany bywa, gdy szybkość
zbierania danych odgrywa ważną rolę.
Dane, które należy uwzględnić w kwestionariuszu
1. Informacje demograficzne (imię, nazwisko, adres, nr telefonu, wiek, pochodzenie
etniczne (jeśli to w danej epidemii może mieć znaczenie), płeć) - zarówno osób
chorych jak i zdrowych, które spożywały posiłki albo wspólnie w jednym miejscu,
albo też spożyte pokarmy pochodziły z jednego źródła (restauracja, piekarnia itp.) grupa kontrolna
2. Wykonywana praca - informacja na temat wykonywanej pracy może mieć znaczenie
dla odsunięcia od stanowiska pracy osób, które zachorowały (np. opiekunów dzieci,
osób przyrządzających potrawy) lub, które okazały się źródłem zakażenia.
3. Miejsce i okoliczności wystąpienia zachorowań - Informacje te mają duże znaczenie
dla wyjaśnienia przyczyn i mechanizmów epidemii. Grupowe zachorowania często
występują takich miejscach jak szkoły, stołówki pracownicze, restauracje; mogą
powstawać w wyniku spożycia produktu pochodzącego z jednego źródła (np. kiełbasy
z dzika lub produktów pochodzących z hurtowni zaopatrującej sieć sklepów).
4. Objawy i leczenie - Obawy takie jak biegunka, gorączka, ból brzucha, wymioty,
krwawe stolce, bóle spastyczne przy oddawaniu stolca (tenesmus) i czas pojawiania
się ich po spożyciu pokarmu stanowią ważną wstępną wskazówkę o możliwej
etiologii zachorowania. Np. Gwałtowny początek z wymiotami i niewielką biegunką i
gorączką sugeruje zatrucie toksyną gronkowcową lub substancją chemiczną. Biegunka
z gorączka sugeruje salmonelozę, a krwawa biegunka shigelozę. Należy pamiętać
jednak, że objawy kliniczne nigdy nie wystarczą do rozpoznania i konieczne jest
potwierdzenie bakteriologiczne. Należy też poważnie traktować przypuszczenia
pacjentów, która potrawa im zaszkodziła.
5. Historia spożywania potraw przez ostatnie 72 godz. - Standardowa praktyka
wymaga zebrania historii spożywania potraw w okresie ostatnich 72 godzin, co w
stosunku do większości zatruć pokrywa okres inkubacji. Czas ten musi być
wydłużony, gdy zachodzi podejrzenie zakażenia np. takimi czynnikami jak S. Typhi,
Giardia, wzw typu A, które mają dłuższy czas inkubacji. Ważne jest zadawanie pytań
o wodę (ile szklanek, z jakich źródeł), inne płyny i sosy. Należy odnotowywać
odpowiedzi negatywne i „nie wiem”.
6. Dodatkowa informacja o czynnikach ryzyka - Czynniki dodatkowe, które mogą
wpływać na ryzyko zakażenia stanowią np.: picie alkoholu, palenie papierosów,
występowanie innych chorób, przyjmowanie leków zobojętniających kwas solny lub
blokujących receptory H2 albo leków immunosupresyjnych
7. Historia choroby i wyniki badań laboratoryjnych - Należy sprawdzić
występowanie takich objawów jak: gorączka, bolesność uciskowa narządów jamy
brzusznej, obecność krwi w kale, obecność w kale krwinek białych oraz wstępne
wyniki badania mikrobiologicznego kału, a następnie badań na podłożach
wybiórczych, badanie kału w kierunku jaj I pasożytów, badanie wymiocin na
obecność toksyn itp. Należy pytać służby medyczne o innych pacjentów o podobnych
objawach.
8. Informacja o innych przypadkach - Każda osoba, od której zbierany jest wywiad
powinna być zapytana o inne znane jej przypadki narażeń lub zachorowań, które mogą
nie być jeszcze wciągnięte do ewidencji. Szczególnie ważne jest dotarcie do takich
kluczowych osób jak nauczyciele, opiekunowie, kierownicy grup, przewodnicy
wycieczek, pracodawcy.
Uzyskane za pomocą kwestionariuszy informacje służą do przygotowania tabeli
historii chorób i tabeli zbiorczej, która uwzględnia spożyte pokarmy, czas ich spożycia
oraz czas wystąpienia pierwszych objawów choroby. Symbol ν oznacza osoby, które jadły
podejrzany pokarm, a symbol x osoby, które nie jadły tego pokarmu.
Tabela historii chorób i tabela zbiorcza.
Miejsce ekspozycji: Cukiernia „Pączuś”
Data wystąpienia zatrucia: 21.03.2006
Czas wystąpienia
objawów chorobowych
dzień
godzina
Czas spożycia
Osoby
dzień
godzina
Ch 1
21.03
13
22.03
Ch 2
21.03
12
Ch 3
21.03
Ch 4
Pokarmy podatne na zakażenie
20
Ptyś
ν
Rolada
x
Kremówka
ν
22.03
8
x
x
ν
17
22.03
6
x
ν
x
21.03
19
22.03
9
ν
x
ν
Ch 5
21.03
15
22.03
4
x
ν
ν
Ch 6
21.03
11
22.03
10
x
x
ν
Ch 7
21.03
19
22.03
5
x
ν
ν
Ch 8
21.03
18
22.03
7
x
x
ν
Ch 9
21.03
14
22.03
8
x
x
ν
Ch 10
21.03
16
22.03
9
ν
x
ν
Ch 11
21.03
15
22.03
8
x
ν
x
Na podstawie tabeli historii chorób i tabeli zbiorczej możemy wyznaczyć medianę czasu
wystąpienia objawów choroby. Pozwoli to na ustalenie rodzaju zakażonego pokarmu oraz
określenie podejrzanego czasu spożycia.
Ustalenie podejrzanego czasu spożycia
Na podstawie wykresu czasu wystąpienia objawów chorobowych obliczamy medianę
(czas wystąpienia objawów u „środkowej” osoby), a następnie odejmując od mediany
przeciętny okres wylęgania choroby określamy podejrzany czas spożycia.
Jeśli objawy kliniczne sugerują zatrucie Salmonellą to można podejrzewać, że
zakażony pokarm został spożyty około 18 godzin wcześniej. Po ustaleniu podejrzanego czasu
spożycia zbiera się informacje dotyczące miejsca i rodzaju spożytego posiłku w tym okresie.
4
3
2
1
22:00
21:00
20:00
19:00
18:00
17:00
16:00
15:00
14:00
13:00
12:00
11:00
10:00
09:00
08:00
07:00
06:00
05:00
04:00
03:00
0
02:00
liczba osób
Początek choroby
czas wystąpienia objawów
W tym przypadku medianę wystąpienia objawów ustalono na 8:00, więc podejrzany czas
spożycia wynosi 14:00 dnia poprzedniego
Weryfikacja hipotez:
1. Badania epidemiologiczne
2. Badania środowiskowe
3. Dotarcie do źródła skażonej żywności/wody
Spośród badań epidemiologicznych najczęściej wykorzystuje się badania kliniczno kontrolne,
wyliczając iloraz szans dla poszczególnych potraw i napoi spożytych przez osoby chore.
Grupę kontrolną dobieramy w najbliższym otoczeniu chorych, wśród osób, które spożywały
posiłki w tym samym miejscu.
Zastosowania działań mających na celu wyeliminowanie źródła:
Przykładowo:
- wycofanie zakażonego produktu z rynku
- zniszczenie zakażonej partii towaru
- zalecenie społeczeństwu nie spożywania produktu
- przeprowadzenie dezynfekcji w miejscu wystąpienia źródła
Podjęcie działań zapobiegawczych długoterminowych:
Przykładowo:
- zmiana procedur stosowanych w przygotowywaniu lub przechowywaniu żywności
- zmiana procedur związanych z transportem żywności
- nadzór nad pracownikami mającymi styczność z żywnością
Raport końcowy:
• Opis powstania i przebiegu epidemii
• Sposób dochodzenia i określenie czynnika etiologicznego
• Źródło zakażenia i drogi przenoszenia
• Zwalczanie epidemii - uzyskany efekt
• Zarządzenia pokontrolne
• Wnioski ogólne, które mogą być użyteczne w profilaktyce lub zwalczaniu innych
podobnych epidemii w przyszłości