Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu

Liberty Ubezpieczenia stało się częścią
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
Marka handlowa Liberty Ubezpieczenia jest używana przez
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. na podstawie umowy zawartej
w związku z nabyciem portfela ubezpieczeń Liberty Seguros,
Compania de Seguros y Reaseguros S.A. Oddział w Polsce.
Używanie znaku towarowego Liberty Ubezpieczenia nie
oznacza, że stroną umowy ubezpieczenia jest Liberty Seguros
ani że Liberty Seguros ponosi odpowiedzialność z jej tytułu.
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
00-867 Warszawa, ul. Chłodna 51
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
KRS 0000271543, NIP 1070006155, REGON 140806789
Wysokość kapitału zakładowego 15 941 177 PLN,
opłacony w całości.
tel. +48 22 589 95 21, www.lu.pl
Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu
prowadzenia działalności lub posiadania mienia
OKRES UBEZPIECZENIA
Od
Do
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Nazwa firmy
Adres siedziby
NIP
REGON
DANE UBEZPIECZONEGO (PROSIMY O WYPEŁNIENIE JEŻELI UBEZPIECZAJĄCY I UBEZPIECZONY TO RÓŻNE PODMIOTY; W PRZYPADKU KILKU UBEZPIECZONYCH PROSIMY O
WSKAZANIE ICH W POLU "UWAGI DODATKOWE")
Nazwa firmy
Adres siedziby
NIP
REGON
INFORMACJE O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (W PRZYPADKU PKD DODATKOWYCH PROSIMY O WSKAZANIE ICH W POLU "UWAGI DODATKOWE" I OKREŚLENIE
UDZIAŁU PROCENTOWEGO W OBROCIE)
Rodzaj prowadzonej działalności (PKD wiodące) i udział procentowy w obrocie
Forma prowadzenia działalności
Wysokość obrotów w ostatnim roku
Liczba zatrudnionych pracowników
Okres prowadzenia działalności
UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ DELIKTOWEJ I KONTRAKTOWEJ
Przedmiot ubezpieczenia
Suma gwarancyjna
Odpowiedzialność cywilna z tytułu prowadzonej działalności lub posiadania mienia
KLAUZULE DODATKOWE
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za produkt
Limit odpowiedzialności na jedno
i wszystkiezdarzenia ubezpieczeniowe
w okresie ubezpieczenia
Tak
Nie
Ubezpieczenie kosztów wycofania produktu z obrotu
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu szkód poniesionych przez producenta produktu finalnego
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu szkód polegających na poniesieniu kosztów zlokalizowania, usunięcia, demontażu lub odsłonięcia wadliwych produktów oraz na montaż, umocowanie lub położenie produktów bez wad
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu szkód poniesionych przez producenta w rzeczach ruchomych wyprodukowanych lub poddanych obróbce za pomocą maszyn i urządzeń wprowadzonych przez ubezpieczonego do obrotu
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej pracodawcy
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody w rzeczach ruchomych w pieczy lub pod kontrolą, stanowiących przedmiot
obróbki
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podwykonawców
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody w środowisku
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej wzajemnej
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu czystych strat finansowych
Rozszerzenie zakresu terytorialnego poza terytorium RP
W PRZYPADKU ROZSZERZENIA OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ O ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNĄ ZA PRODUKT PROSIMY
O PODANIE DODATKOWYCH INFORMACJI
Tak
Rodzaj prowadzonej działalności
Nie
Produkcja
Sprzedaż detaliczna
Sprzedaż hurtowa
Import
Kraje wytworzenia produktu
Export
PLN
Planowany obrót w okresie ubezpieczenia
w tym export do:
UE, Rosji, Szwajcarii, Norwegii
PLN
USA, Kanady, Australii, Nowej Zelandii
PLN
Pozostałych krajów
PLN
Liczba zakładów produkcyjnych
Jak długo produkt jest obecny na rynku
Czy Ubezpieczony posiada aktywny certyfikat zarządzania jakością ISO?
RODZAJ PRODUKTÓW WPROWADZANYCH DO OBROTU
Nazwa produktu
Opis użycia/zastosowania
Rodzaj produkcji
W przypadku produkcji seryjnej, prosimy o podanie wielkości serii
Tak
Nie
Czy produkty sprzedawane są z instrukcją obsługi, datą przydatności, gwarancją?
Tak
Nie
Czy produkty podlegają i spełniają wymogi właściwych norm bezpieczeństwa?
Tak
Nie
Czy w okresie ostatnich 3 lat wprowadzono nowe produkty?
Tak
Nie
Czy w ciągu ostatnich 5 lat została przerwana produkcja jakichkolwiek wyrobów lub nastąpiło ich wycofanie z rynku?
Tak
Nie
Czy produkty wykorzystywane są jako część składowa innego produktu finalnego?
Jakiego produktu finalnego?
Kto jest potencjalnym nabywcą produktu?
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG UBEZPIECZENIA
Poprzedni Ubezpieczyciel
Liczba szkód w okresie ostatnich 5 lat
Liczba bezszkodowych lat ubezpieczenia
Informacje dodatkowe
o szkodach i roszczeniach
(rok wystąpienia, przyczyna,
wartość odszkodowania)
LICZBA RAT, POSTANOWIENIA DODATKOWE
Liczba rat
Uwagi dodatkowe
(miejsce na uwagi, opisy,
wnioskowane rozszerzenia
zakresu, dodanie
Ubezpieczonych, PKD, itp.)
OŚWIADCZENIA I PODPISY (OŚWIADCZENIE 2 ORAZ 3 DOTYCZY WYŁĄCZNIE OSÓB FIZYCZNYCH)
1. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą. Przed sporządzeniem wniosku
otrzymałem/am Ogólne Warunki Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Liberty zatwierdzone uchwałą AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. z dnia 30 sierpnia 2016 r., które mają zastosowanie do umowy ubezpieczenia i zapoznałem/am się z
ich treścią.
2. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a, iż administratorem danych osobowych jest AXA Ubezpieczenia Towarzystwo
Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa. Dane osobowe będą przetwarzane w celu podjęcia
działań przed zawarciem umowy ubezpieczenia, wykonania umowy ubezpieczenia oraz wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych (w szczególności przekazywania informacji o oferowanych produktach i usługach).
Podanie danych jest dobrowolne. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz
ich poprawienia.
3. Wyrażam zgodę na posłużenie się przez AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. telefonem, automatycznym systemem wywołującym, a także pocztą elektroniczną lub innym środkiem komunikacji elektronicznej do celów marketingu produktów i usług
własnych oraz podmiotów z Grupy AXA tj. AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., Avanssur
S.A. Oddział w Polsce, AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.,
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., AXA Polska S.A.,
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa.
Data i miejsce wypełnienia wniosku
+48 22 589 95 21
Tak
Nie
Podpis Ubezpieczającego
www.lu.pl