Załącznik nr 1.

POTWIERDZENIE OBJĘCIA OCHRONĄ Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA
ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ DOSTAWCY MLEKA
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. z siedzibą przy ul. Chłodnej 51, (00-867) Warszawa,
niniejszym potwierdza, że
..........................................................................................................................................................................
.
(Imię i nazwisko, nazwa)
..........................................................................................................................................................................
.
(adres)
…………………………………………………………………………………………......................................................................
(PESEL, NIP)
jest objęty ochroną ubezpieczeniową w z tytułu dostawy mleka. Warunki ubezpieczenia opisane zostały umową
ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, potwierdzoną polisą o nr........................ Szczegółowy zakres udzielonej
ochrony oraz zasady postępowania w przypadku wystąpienia szkody zostały uregulowane w Warunkach
Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej dostawcy mleka INDEKS UK/OC/.../16.
Ubezpieczyciel AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A.
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa
Ubezpieczający FARM Innovations sp. z o.o.
ul. Jasna 9, 52-200 Wysoka
NIP: 8961551900, REGON:……………KRS:
Ubezpieczony ……………../imię i nazwisko/nazwa/
Zakres ochrony ubezpieczeniowej odpowiedzialność cywilna Ubezpieczonego za Szkody Rzeczowe wyrządzone
Osobom Trzecim, wynikające z dostawy mleka zawierającego pozostałości
antybiotyków lub substancji hamujących.
Ubezpieczone ryzyko dostawa mleka
Zakres terytorialny Polska
Okres ubezpieczenia od dnia …… do dnia …..2017r./ maksymalnie do końca okresu ubezpieczenia
wskazanego w polisie o nr…./
Suma gwarancyjna
15.000 PLN na jeden i 180.000 PLN na wszystkie Wypadki Ubezpieczeniowe
Udział własny 20 % wysokości każdej szkody
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 38616; NIP 521-10-36-865; Kapitał zakładowy: 86.521.500 zł– wpłacony w całości
Uwaga! Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje wyłącznie koszty wskazane w treści
Warunków Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej dostawcy mleka /INDEKS
UK/OC/.../16. Inne roszczenia i koszty związane z prowadzoną działalnością i
posiadanym mieniem nie są objęte ochroną ubezpieczeniową.
2