Umowa Zgloszenie InfoSki

Agencja Turystyczno-Usługowo-Handlowa SINDBAD Leszek Janas
ul. Karola Miarki 6a
42-700 Lubliniec
Tel: (34) 351 33 03
e-mail: [email protected]
NIP: 575-001-03-76, Regon: 150521139
Rejestr organizatorów turystyki: 172
Data i miejsce wystawienia:
UMOWA ZGŁOSZENIE NR….… SEZON…….
INFORMACJE O ZAMÓWIENIU:
Agent (pieczątka):
Imię i nazwisko/Nazwa firmy:
Ulica:
Miejscowość:
Klient (płatnik):
Kod pocztowy:
Nr tel.
E-mail:
Miejsce wyjazdu:
Obiekt:
Termin:
ŚWIADCZENIA W CENIE:
Zakwaterowanie
Przelot (proszę podać trasę przelotu) /Dojazd własny*
Transfer
Skipas
Wyżywienie
Ubezpieczenie: AXA Towarzystwo Ubezpieczeń
i Reasekuracji S.A.
Ul. Chłodna 51
00-867 Warszawa
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. ubezpieczenie „Kontynenty” strefa A –
Europa, Wariant I z rozszerzoną ochroną ubezpieczeniową o Amatorskie Uprawianie Sportów
(AS). Sumy ubezpieczenia: Koszty Leczenia 10.000 EUR w tym Koszty Ratownictwa 5.000 EUR,
Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków 2.000 EUR, Bagaż Podróżny 200 EUR.
Opłaty obowiązkowe na miejscu:
Komentarze i uwagi dotyczące zamówienia:
Ilość i rodzaj pokoi/apartamentów
Uczestnicy:
L.p.
Dane uczestników ( imię i nazwisko, adres zamieszkania)
Nr tel.
Data urodzenia
Cena w PLN
1
Usługi dodatkowe: Ubezpieczenie OC Sport i Sprzętu Sportowego:
Ubezpieczenie KRIT:
Usługi dodatkowe: Ubezpieczenie OC Sport i Sprzętu Sportowego:
Ubezpieczenie KRIT:
Usługi dodatkowe: Ubezpieczenie OC Sport i Sprzętu Sportowego:
Ubezpieczenie KRIT:
Usługi dodatkowe: Ubezpieczenie OC Sport i Sprzętu Sportowego:
Ubezpieczenie KRIT:
2
3
4
1
Cena za całe zamówienie w PLN
PŁATNOŚCI: GETIN NOBLE BANK SA 40 1560 1049 0000 9200 0001 4291
Forma płatności: GOTÓWKA LUB PRZELEW *
Termin wpłaty
Kwota w PLN
Podpis przyjmującego
( w przypadku płatności gotówką)
1
2
Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami uczestnictwa i korzystania z pakietów turystycznych A.T.U.H. SINDBAD dla turystów i ndywidualnych
publikowanych na www.infoski.pl i w pełni je akceptuje.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w umowie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź. Zm.) dla potrzeb biura w celu realizacji umowy.
Oświadczam w imieniu własnym oraz uczestników imprezy turystycznej, na rzecz których dokonuję płatności za imprezę turystyczną, iż zapoznałem /
zapoznałam się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Podróży KONTYNENTY zatwierdzonych uchwałą Zarządu AXA Nr 1/25/09/200 9 z dnia
25.09.2009 roku, jakie obowiązywać będą po zawarciu przez BIURO PODRÓŻY umowy ubezpieczenia na moją rzecz i na rzecz tych uczestników oraz
oświadczam w imieniu własnym i tych uczestników, że akceptuję te warunki ubezpieczenia.
Zwalniam leczących mnie lekarzy w kraju i za granicą z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej wobec AXA oraz zezwalam na udostępnienie AXA
dokumentacji z przebiegu leczenia.
DATA I PODPIS KLIENTA (PŁATNIKA)
………………………………………………
DATA I PODPIS SPRZEDAJĄCEGO, PIECZĘĆ AGENTA
…………………………………………………………………
2