URZĄD HARMONIZACJI RYNKU WEWNĘTRZNEGO

URZĄD HARMONIZACJI RYNKU WEWNĘTRZNEGO
(ZNAKI TOWAROWE I WZORY)
Wniosek o wpis na listę zawodowych pełnomocników w sprawach dotyczących
znaków towarowych przed Urzędem Harmonizacji Rynku Wewnętrznego (Znaki
towarowe i wzory) zgodnie z art. 89 rozporządzenia w sprawie wspólnotowego
znaku towarowego (RWZT)
Częśc1
Dane wnioskującego (szare pola są obowiązkowe)
Imię/imiona:
Nazwisko(-a):
Data urodzenia:
Obywatelstwo:
Miejsce prowadzenia
działalności zawodowej
lub zatrudnienia (pełny
adres i państwo):
Nazwa i numer
ulicy
Kod pocztowy
Miejscowość
Państwo
Nr telefonu miejsca
prowadzenia
działalności:
Nr faksu miejsca
prowadzenia
działalności:
Adres e-mail:
Adres prywatny:
Nazwa i numer
ulicy
Kod pocztowy
Miejscowość
Państwo
Numer telefonu
Nazwa organizacji (jeśli
dotyczy):
Centralny organ
własności
przemysłowej, przed
którym wnioskodawca
jest uprawniony do
działania jako
pełnomocnik:
Avenida de Europa, 4 • E - 03008 Alicante • Hiszpania
Tel:. +34 96 513 9100 • Faks: +34 96 513 1344
Internet: http://www.oami.europa.eu • e-mail: : [email protected]
Część 2
Zgłoszenie i oświadczenie o spełnieniu warunków
Niniejszym zwracam się o wpis na listę zawodowych pełnomocników występujących
przed Urzędem Harmonizacji Rynku Wewnętrznego (Znaki towarowe i wzory)
zgodnie z art. 89 rozporządzenia Rady (WE) nr 40/94 z dnia 20 grudnia 1993 r. w
sprawie wspólnotowego znaku towarowego (RWZT).
Spełniam następujące warunki określone w art. 89 ust. 2 RWZT (proszę zaznaczyć
odpowiednie pole):
jestem obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej1;
prowadzę działalność zawodową lub jestem zatrudniony w Unii Europejskiej;
jestem uprawniony do reprezentowania osób fizycznych lub prawnych w
sprawach znaków towarowych przed centralnym organem własności
przemysłowej w państwie członkowskim Unii Europejskiej.
Właściwy krajowy urząd potwierdził spełnienie powyższych wymagań wydając
(proszę zaznaczyć odpowiednie pole):
załączone świadectwo indywidualne;
świadectwo grupowe zgłoszone ………… .
Moje uprawnienie do reprezentowania wynika z (proszę zaznaczyć odpowiednie
pole):
szczególnych kwalifikacji;
regularnego działania jako pełnomoocnik przez okres ostatnich pięciu lat2;
oficjalnie uznanych kwalifikacji zawodowych zgodnie z przepisami
danego państwa członkowskiego.
Część 3
Podpis
Data:
Podpis:
Imię
i
nazwisko:
1
Na podstawie art.89 ust.4 lit.b) RWZT Prezes Urzędu może udzielić zwolnienia od wymogu posiadania
obywatelstwa. W celu uzyskania ww. zwolnienia, w załączeniu należy przedstawić dokument określający
podstawy, na których oparty jest wniosek.
2
Na podstawie art.89 ust.4 lit.a) RWZT Prezes Urzędu może udzielić zwolnienia od wymogu regularnego
działania jako pełnomocnik. W celu uzyskania ww. zwolnienia, w załączeniu należy przedstawić dokument
określający podstawy, na których oparty jest wniosek.