Wniosek o wpis na listę zawodowych pełnomocników w sprawach

Wniosek o wpis na listę zawodowych pełnomocników w sprawach dotyczących
znaków towarowych przed Urzędem Unii Europejskiej ds. Własności
Intelektualnej zgodnie z art. 93 rozporządzenia w sprawie znaku towarowego
Unii Europejskiej (RZTUE)
Część 1
Dane wnioskującego (szare pola są obowiązkowe)
Imię/imiona:
Nazwisko(-a):
Data urodzenia:
Obywatelstwo:
Miejsce prowadzenia
działalności zawodowej
lub zatrudnienia (pełny
adres i państwo):
Nazwa i numer
ulicy
Kod pocztowy
Miejscowość
Państwo
Nr telefonu miejsca
prowadzenia
działalności:
Nr faksu miejsca
prowadzenia
działalności:
Adres e-mail:
Nazwa i numer
ulicy
Kod pocztowy
Miejscowość
Państwo
Numer telefonu
Adres prywatny:
Nazwa organizacji (jeśli
dotyczy):
Centralny organ
własności
przemysłowej, przed
którym wnioskodawca
jest uprawniony do
działania jako
pełnomocnik:
Avenida de Europa, 4 • E - 03008 • Alicante, Hiszpania
Tel. +34 965139100 • www.euipo.europa.eu
1
Część 2
Zgłoszenie i oświadczenie o spełnieniu warunków
Niniejszym zwracam się o wpis na listę zawodowych pełnomocników występujących
przed Urzędem Unii Europejskiej ds. Własności Intelektualnej zgodnie z art. 93
RZTUE.
Spełniam następujące warunki określone w art. 93 ust. 2 RZTUE (proszę zaznaczyć
odpowiednie pole):
jestem obywatelem państwa członkowskiego EOG1;
prowadzę działalność zawodową lub jestem zatrudniony w EOG;
jestem uprawniony do reprezentowania osób fizycznych lub prawnych w
sprawach znaków towarowych przed centralnym organem własności
przemysłowej EOG.
Właściwy krajowy urząd potwierdził spełnienie powyższych wymagań wydając
(proszę zaznaczyć odpowiednie pole):
załączone świadectwo indywidualne;
świadectwo grupowe zgłoszone ………… .
Moje uprawnienie do reprezentowania wynika z (proszę zaznaczyć odpowiednie
pole):
szczególnych kwalifikacji;
regularnego działania jako pełnomoocnik przez okres ostatnich pięciu lat2;
oficjalnie uznanych kwalifikacji zawodowych zgodnie z przepisami EOG.
Część 3
Podpis
Data:
Podpis:
1
Na podstawie art. 93 ust. 4 lit. b) RZTUE dyrektor wykonawczy Urzędu może udzielić zwolnienia od wymogu
posiadania obywatelstwa. W celu uzyskania ww. zwolnienia, w załączeniu należy przedstawić dokument
określający podstawy, na których oparty jest wniosek.
2
Na podstawie art. 93 ust. 4 lit. a) RZTUE dyrektor wykonawczy Urzędu może udzielić zwolnienia od wymogu
regularnego działania jako pełnomocnik. W celu uzyskania ww. zwolnienia, w załączeniu należy przedstawić
dokument określający podstawy, na których oparty jest wniosek.
Avenida de Europa, 4 • E - 03008 • Alicante, Hiszpania
Tel. +34 965139100 • www.euipo.europa.eu
2
Imię
i
nazwisko:
Avenida de Europa, 4 • E - 03008 • Alicante, Hiszpania
Tel. +34 965139100 • www.euipo.europa.eu
3