Deklaracja uczestnictwa Radzanowo

Deklaracja uczestnictwa dziecka w programie FERIE BEZ NUDY 2017
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem programu FERIE BEZ NUDY
2017, akceptuję jego treść i wyrażam zgodę na udział syna/córki* w atrakcjach
przewidzianych w programie. Regulamin dostępny na stronie www.radzanowo.pl
2) Biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka w drodze na zajęcia
i z zajęć.
3) Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w
programie FERIE BEZ NUDY 2017.
4) Wyrażamy zgodę na przetwarzanie przez Organizatora programu danych osobowych
mojego dziecka, nieodpłatne publikowanie zdjęć (prasa, strona internetowa, materiały
promocyjne), a także emisję materiałów audiowizualnych bez konieczności ich
każdorazowego zatwierdzania w celach wynikających z organizacji pracy
Organizatora zgodnie z Ustawą o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia
04.02.1994 r. (Dz. U. Z 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.) oraz Ustawą o ochronie
danych osobowych z 29.08.1997 r. (Dz. U. Z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). O
prawie wglądu do danych oraz możliwości ich zmiany zostałam/em poinformowana/y.
5) Wyrażamy zgodę na wielokrotne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka przez
organizatorów programu FERIE BEZ NUDY 2017 w celach informujących o przebiegu
programu i promujących program w prasie, na stronach internetowych i portalach
społecznościowych organizatorów i Gminy Radzanowo.
6) Zobowiązuję się jednocześnie do:
- stałego kontaktu z instruktorami i opiekunami w sprawach wychowawczych,
– odpowiedzialności materialnej za szkody wyrządzone przez moje dziecko w związku z
udziałem w programie FERIE BEZ NUDY 2017.
1)
DANE KONTAKTOWE:
IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA
PESEL DZIECKA
Adres zamieszkania uczestnika
Telefon kontaktowy do rodzica /
opiekuna prawnego
Imiona i nazwiska rodziców
Nazwa i adres szkoły
OŚWIADCZENIA RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW:
Zespół Szkolno-Przedszkolny w Rogozinie;
7)
Po zakończonych zajęciach (proszę wybrać właściewe):
Odbiorę dziecko osobiście
Dziecko może samodzielnie wrócić do domu
Dziecko odbierze ………………………………..
8)
Moje dziecko skorzysta z drugostronnie wybranych atrakcji przewidzianych w
programie FERIE BEZ NUDY 2017, w związku z czym wnoszę opłatę w łącznej
wysokości ……………………… zł
Szkoła Podstawowa w Radzanowie
Gimnazjum Publiczne w Radzanowie
Szkoła Podstawowa w Ciółkówku
…………………………………………………………..
………………………….………………………...
Data i podpis rodzica lub prawnego
opiekuna uczestnika programu
„FERIE BEZ NUDY 2017”
WYBÓR
OZNACZ
„X”
DZIEŃ
TYGODNIA
FERII
WYDARZENIE
TYDZIEŃ I
RZEŹBA CERAMICZNA – WARSZTATY WYKLEJANIA
KRĘGIELNIA Z PIZZĄ
13.02 – PN
14.02 – WT
MIEJSCE
CKIS W RADZANOWIE
GALERIA WISŁA
16.02 – CZW
17.02 – PT
PLANETARIUM
ASTROPARK
–
POKAZY
ASTRONOMII DLA DZIECI I MŁODZIEŻY (GRUPY
WIEKOWE)
BAJKORANKI
FILMOWE
Z
WARSZTATAMI
TEATRALNYMI
ŚCIANKA WSPINACZKOWA
TYDZIEŃ II
WYCIECZKA: MUZEUM-ZAMEK W OPOROWIE I
WARSZTATY U PRODUCENTA OPŁATKÓW
LODOWISKO I MC’DONALDS
21.02 – WT
10:00-11:00
13,00 ZŁ
NOVE KINO
PRZEDWIOŚNIE PŁOCK
ORLEN ARENA PŁOCK
11:00-13:00
10,00 ZŁ
23.02 – CZW
RZEŻBA CERAMICZNA – WARSZTATY SZKLIWIENIA
WŁASNYCH RZEŻB *
ZAJĘCIA W AKWARIUM PŁOCKIEGO ZOO
(zbiórka 10:15)
14:00-16:00
5,00 ZŁ
(zbiórka 13:15)
OPORÓW K/ KUTNA,
DOBRZELIN
PŁOCK
zbiórka 8:30
10,00 ZŁ
11:00-13:00
5,00 ZŁ
(zbiórka 10:15)
(z własnymi łyżwami 2 zł)
CKIS W RADZANOWIE
10:00-11:00
17,00 ZŁ
ZOO W PŁOCKU
13:00-15:00
10,00 ZŁ
POSIŁEK W MC’DONALDS WE WŁASNYM ZAKRESIE
22.02 – ŚR
17,00 ZŁ
10,00 ZŁ
CKIS W RADZANOWIE
DODATKOWE OŚWIADCZENIE RODZICA
20.02 – PN
12:00-13:00
12:00-14:00
OPŁATA
NALEŻNA
(zbiórka 11:15)
WŁASNE OBUWIE SPORTOWE NA ZMIANĘ
15.02 – ŚR
PLANOWANY
CZAS
TRWANIA
(zbiórka 12:15)
24.02 – PT
ŚCIANKA WSPINACZKOWA
DODATKOWE OŚWIADCZENIE RODZICA
ORLEN ARENA PŁOCK
16:00-18:00
5,00 ZŁ
(zbiórka 15:15)
NALEŻNA OPŁATA ZA WYBRANE ATRAKCJE PROGRAMU „FERIE BEZ NUDY 2017”
* SZKLIWIENIE CERAMIKI DOSTĘPNE WYŁĄCZNIE DLA UCZESTNIKÓW WARSZTATÓW WYKLEJANIA RZEŹBY Z PONIEDZIAŁKU 13.02.2017 r.
……………………...………………………...
Data i podpis rodzica lub prawnego
opiekuna uczestnika programu