119 Boszczyk1_Layout 1 - Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja

Transkrypt

ed
.
tio
np
roh
ibit
Femoral Insufficiency Fractures with Bisphosphonate
Therapy. Case study
ibu
Andrzej Boszczyk(A,B,D,E,F), Daniel Kowalski(A,B,F), Piotr Zakrzewski(D),
Stanisław Pomianowski(D,E)
ly -
dis
tr
Klinika Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. A. Grucy, Otwock
Department of Traumatology and Orthopaedics The Medical Centre of Postgraduate Education, Prof. Adam Gruca Clinical Hospital, Otwock, Poland
rso
na
lu
se
on
STRESZCZEnIE
Celem pracy jest analiza na przykładach klinicznych charakterystycznych cech złamań zmęczeniowych
kości udowej występujących w przebiegu terapii bisfosfonianami. Przedstawiamy dwa przypadki (2 pacjentki)
złamań zmęczeniowych kości udowej u pacjentek przyjmujących bisfosfoniany, ilustrujące charakterystyczne cechy radiologiczne i kliniczne tych złamań. U przedstawionych pacjentek doszło do złamań o nieobserwowanej
dotychczas charakterystyce. Są to złamania niskoenergetyczne lub spontaniczne, dotyczą okolicy podkrętarzowej lub trzonu kości udowej, u części pacjentów są zapowiadane przez prodromalne dolegliwości bólowe. W obrazie radiologicznym zwraca uwagę poszerzenie bocznej warstwy korowej z jej elipsoidalnym zgrubieniem oraz
poprzeczny lub skośny przebieg szczeliny złamania. Doniesienia wielu autorów łączą ich powstawanie ze stosowaniem bisfosfonianów. U pacjentów długotrwale stosujących bisfosfoniany obserwuje się charakterystyczne
złamania kości udowej. Złamania te są bardzo rzadkie i nie wpływają na bilans ryzyka i korzyści ze stosowania tej grupy leków.
pe
Słowa kluczowe: złamania kości udowej, bisfosfoniany, działania niepożądane
SUMMARY
op
y is
for
The aim of this paper is to analyze on clinical cases specific features of femoral insufficiency fractures during bisphosphonates therapy. We are presenting two insufficiency femoral fractures (2 patients) in patients receiving bisphosphonate therapy. These two cases represent new type of femoral fractures. These are low energy or spontaneous fractures of diaphysis and subtrochanteric region. Prodromal pain is often observed. On x-rays thick lateral cortex, its ellipsoid thickening and transverse or oblique fracture line is observed. Many authors link such fractures to long-term bisphosphonate therapy. Patients on long term bisphosphonate therapy
present with new and specific fracture pattern of femoral bone. Fractures of this pattern are extremely rare. The
risk benefit ratio of bisphosphonates therapy is not changed.
is c
Key words: femoral fractures, bisphosphonates, adverse effects
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Złamania zmęczeniowe kości udowej w trakcie terapii
bisfosfonianami. Studium przypadku
-
O r t o p e d i a Traumatologia Rehabilitacja
© MEDSPORTPRESS, 2011; 4(6); Vol. 13, 403-408
STUDIUM PRZYPADKU / CASE STUDY
403
rso
na
lu
se
on
ly -
dis
tr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
BACKGROUnD
Bisphosphonates are widely used in the treatment
of osteoporosis. Following administration, bisphosphonates are deposited in newly-forming bone tissue.
They act by reducing osteoclastic activity and, consequently, bone resorption [1]. The resulting increase
in bone density measured by densitometry has its clinical correlate in reduced incidence of fractures.
Until recently, bisphosphonates’ ability to inhibit
osteoclastic activity was believed not to be associated with any deterioration in the mechanical properties of bone tissue.
Recent years, however, have brought several reports of a new, previously undescribed fracture pattern
in patients receiving bisphosphonate therapy [2-8].
The fracture sites are the subtrochanteric area and
femoral diaphysis. Radiographs reveal a thick lateral
cortex and a fracture line crossing the area of ellipsoidal cortical thickening. The fracture line is transverse or slightly oblique. Clinically, nearly 70% of
patients report prodromal pain. Fractures are spontaneous or result from very low-energy injury. Bilateral fractures are common [2,9,10].
The etiology and pathogenesis of these fractures
have not yet been fully elucidated [11]. It needs to be
emphasized that stress, or insufficiency, fractures are
also seen in osteoporotic patients never exposed to
bisphosphonates.
AnALYSYS OF CASES
Over the last two years, we have treated two cases
(2 females patients) of femoral fractures with signs
of bisphosphonate-related insufficiency. We use
these cases to describe their characteristic radiological and clinical features.
Przypadek 1
Pacjentka 68-letnia stosująca alendronian (70 mg
raz w tygodniu po) od 3 lat. Została przywieziona
do Izby Przyjęć z powodu złamania podkrętarzowego
kości udowej z minimalnym przemieszczeniem. Pacjentka przez trzy miesiące przed urazem odczuwała
dolegliwości kończyny. Po upadku ból nasilił się uniemożliwiając jej obciążanie. W radiogramie widoczne
jest poszerzenie bocznej warstwy korowej w okolicy
podkrętarzowej z poprzeczną szczeliną złamania biegnącą przez zmienioną warstwę korową (Ryc. 1).
Patient 1
A 68-year-old woman on alendronate (70 mg po
once weekly) for 3 years was brought to the emergency department with a minimally displaced subtrochanteric fracture after a minor fall. Prodromal pain
had been present for three months. After the fall, the
pain increased, leaving the patient incapable of weight
bearing. A radiograph showed a widened lateral
cortex in the subtrochanteric area and a transverse
fracture line within the zone of cortical thickening
(Fig. 1).
is c
op
y is
for
pe
AnALIZA PRZYPADKU
W ciągu ostatnich 2 lat w Klinice obserwowaliśmy 2 pacjentki (2 złamania) o charakterystyce odpowiadającej złamaniom zmęczeniowym kości udowej w przebiegu stosowania bisfosfonianów. Na ich
przykładzie przedstawiamy charakterystyczny obraz
radiologiczny i kliniczny.
Th
-
WSTĘP
Bisfosfoniany są lekami szeroko stosowanymi
w leczeniu osteoporozy. Po podaniu, bisfosfoniany
wbudowują się w nowotworzoną tkankę kostną. Hamują one aktywność osteoklastów zmniejszając nasilenie procesu resorpcji kości [1]. Skutkuje to zwiększeniem gęstości tkanki kostnej w badaniu densytometrycznym i zmniejszeniem częstości złamań. Dotychczas uważano, że wykazywana przez leki z grupy bisfosfonianów zdolność do hamowania aktywności osteoklastów nie ma negatywnego wpływu
na zdolność kości do przenoszenia obciążeń mechanicznych.
W ostatnich latach pojawia się jednak coraz więcej doniesień o niespotykanym wcześniej typie złamań występujących u pacjentów przyjmujących bisfosfoniany [2-8].
Są to złamania okolicy podkrętarzowej i trzonu
kości udowej. W obrazie radiologicznym stwierdza
się obecność grubej bocznej warstwy korowej kości
udowej, złamanie dokonuje się w obszarze jej elipsoidalnego poszerzenia, szczelina złamania jest poprzeczna lub przebiega pod niewielkim skosem. W obrazie
klinicznym u około 70% pacjentów obserwuje się
prodromalne dolegliwości bólowe. Do dokonania się
załamania wystarczy niskoenergetyczny uraz lub też
złamanie dokonuje się spontanicznie. Częste są złamania obustronne [2,9,10].
Etiologia i patogeneza występowania tych złamań nie została w pełni wyjaśniona [11]. Należy
podkreślić, że złamania zmęczeniowe dokonują się
w osteoporozie również u pacjentów nie leczonych
bisfosfonianami.
-
Boszczyk A. i wsp., Złamania zmęczeniowe kości udowej w trakcie terapii bisfosfonianami
404
-
ibu
dis
tr
se
Patient 2
A 73-year-old woman, initially on alendronate for
4 years (70 mg PO once weekly) and recently ibandronate for 2 years (3 mg IV every 3 months) suffered a spontaneous diaphyseal fracture of left femur.
Severe prodromal thigh pain had been present for
two months (Fig. 2). The fracture line was oblique.
The lateral cortex was fractured in an area of diffuse
thickening and linear resorption that had been visible
prior to the fracture.
DYSKUSJA
pe
rso
na
lu
Przypadek 2
Pacjentka 73-letnia. Stosowała alendronian przez
4 lata (70 mg raz w tygodniu po), a następnie ibandronian przez 2 lata (3 mg co 3 miesiące iv). Pacjentka
ta doznała spontanicznego złamania lewej kości udowej, które zapowiadane było przez silne dolegliwości bólowe środkowej ½ uda utrzymujące się przez 2
miesiące (Ryc. 2). Szczelina złamania ma przebieg
skośny, do złamania bocznej warstwy korowej doszło w miejscu widocznego przed złamaniem jej rozlanego pogrubienia i linijnego rozrzedzenia.
on
ly -
Ryc. 1. Przypadek 1 – radiogram w projekcji AP po urazie (a) oraz po leczeniu operacyjnym (b). Dolegliwości bólowe bliższej
połowy uda rozpoczęły 3 miesiące przed złamaniem. Zwraca uwagę charakterystyczny obraz radiologiczny: poszerzenie bocznej
warstwy korowej, nieznacznie skośny przebieg szczeliny złamania i nawarstwienia kości będące objawem niewydolnego procesu
gojenia
Fig. 1. Case 1 – AP radiograph after fracture (a) and after treatment (b). This patient sustained low-energy fracture. Prodromal
pain was present three months before fracture. Radiological appearance is specific: widening of lateral cortex, oblique fracture
line and baeking of the cortex as a sign of ineffective healing process
Th
is c
op
y is
for
Pierwsze kazuistyczne doniesienia o złamaniach
kości udowej w trakcie terapii bisfosfonianami pochodzą z 2005 roku [12]. Obserwacje z licznych prac
kazuistycznych i serii przypadków znalazły potwierdzenie m. in. w pracy Isaacs’a i wsp., w której porównano przypadki złamań kości udowej z lat 19951997 (przed wprowadzeniem bisfosfonianów do szerokiego stosowania) oraz lat 2005-2007 (po wieloletnim stosowaniu bisfosfonianów) [4,13]. Jedynie
w drugiej grupie stwierdzono występowanie złamań
o opisanej powyżej charakterystyce. W analizowanej
grupie wszyscy pacjenci, u których stwierdzono złamanie o charakterze zmęczeniowym przyjmowali długotrwale bisfosfoniany. Równocześnie złamania
DISCUSSIOn
Early reports of femoral fractures during bisphosphonate treatment date back to 2005 [12]. Numerous
case studies and case series are supported, among
others, by a paper by Isaacs et al., who analyzed femoral fractures in the years 1995-1997 (before
bisphosphonates became widely available) and 20052007 (after long term exposure to bisphosphonates)
[4,13]. The specific fracture pattern described above
was only observed in the latter group. In that study,
all patients with stress fractures were on long-term
bisphosphonate therapy. Nevertheless, stress fractures are also observed in osteoporosis patients never
exposed to bisphosphonates [14, 15].
The continuous process of bone resorption and
formation is dependent on combined osteoblastic and
-
-
-
-
tio
np
roh
ibit
ed
.
Boszczyk A. et al., Femoral Insufficiency Fractures with Bisphosphonate Therapy
405
-
ibu
dis
tr
on
ly -
Ryc. 2. Przypadek 2 – radiogram lewej kości udowej w projekcji AP wykonany przed dokonaniem się złamania (a), zbliżenie
okolicy gdzie dokona się złamanie (b) oraz radiogram po dokonaniu złamania (c). Początkowo pacjentka zgłosiła się do izby
przyjęć z powodu bardzo silnych dolegliwości bólowych uda lewego (a). Widoczny jest charakterystyczny obraz radiologiczny
złamania zagrażającego (b). Złamanie dokonało się (c) tego samego dnia w wyniku obciążenia kończyny masą ciała.
Fig 2. Case 2 – left femur AP radiograph before fracture (a), magnified view of the area of the fracture (b) and after fracture (c).
Initially this patient visited emergency department with severe pain of left thigh (a). Characteristic features of threatening fracture
are visible (b). The patient sustained the fracture (c) the same day after putting body weight on the limb
se
osteoclastic activity. Remodeling allows for mechanically insufficient bone to be replaced with new
tissue. Long-term inhibition of this process by bisphosphonates leads to impaired bone turnover and accumulation of mechanically insufficient bone. Microinjuries accumulate in areas subjected to the greatest
mechanical loads, especially in the subtrochanteric
region and femoral diaphysis [3].
Femoral insufficiency fractures are generally
linked to long-term bisphosphonate therapy (over
5 years). There are, however, reports of fractures
occurring after shorter exposure times [9]. In Isaacs’
group the mean du\ration of bisphosphonate therapy
was 7.1 years [4]. One of our patients had been
receiving bisphosphonates for 6 years and the other
one only for 3 years, which is shorter than the typical
exposure times reported in the literature.
Both cases were displaced fractures and required
operative treatment. Intramedullary nailing was
used. The healing process was uneventful [3].
Prodromal pain was present in both our patients.
According to Nives, this is true for 76% of patients [2].
The fractures are bilateral In around 50% of cases
[2,16]. In rare cases they are simultaneous, but sequential bilateral fractures are reported more frequently [10]. This leaves the clinician with a problem
of treating the contralateral femur when signs of an
Th
is c
op
y is
for
pe
rso
na
lu
zmęczeniowe występują także u pacjentów z osteoporozą, którzy nigdy nie przyjmowali leków z grupy bisfosfonianów [14,15].
Układ osteoklasty-osteoblasty jest odpowiedzialny za stały proces resorpcji i tworzenia kości. Umożliwia on wymianę kości o obniżonych właściwościach mechanicznych na nową, pełnowartościową
tkankę. Wieloletnie zahamowanie tego procesu przez
leki z grupy bisfosfonianów prowadzi do zaburzenia
wymiany zużytej mechanicznie tkanki kostnej. Prowadzi to do akumulacji mikrouszkodzeń, szczególnie wyraźnej w obszarach poddanych największym
obciążeniom mechanicznym, do których należy okolica podkrętarzowa i trzon kości udowej [3].
Złamania zmęczeniowe kości udowej opisywane
są w kontekście przedłużonego (powyżej 5 lat) stosowania bisfosfonianów. Istnieją jednak doniesienia
kazuistyczne, wskazujące na możliwość takich złamań także po krótszym okresie stosowania bisfosfonianów [9]. W grupie analizowanej przez Issacs’a
średni czas stosowania bisfosfonianów wyniósł 7,1
roku [4]. Jedna z analizowanych przez nas pacjentek
przyjmowała bisfosfoniany ogółem przez 6 lat, natomiast pacjentka nr 1 stosowała te leki jedynie przez 3
lata, czyli w okresie krótszym niż opisywany w literaturze jako typowy.
-
-
-
-
tio
np
roh
ibit
ed
.
406
-
COnCLUSIOn
op
y is
for
pe
rso
na
lu
se
on
ly -
dis
tr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
impending fracture are revealed. Youn-Chan et al.
confirm the necessity of preventive stabilization [17,
18]. Fourteen cases were followed up for 1-5 years,
with displacement observed and successive stabilization required in five cases, while another 4 required stabilization for intractable pain, and 4 of the 14
were not operated on but all of these 4 patients
reported persistent pain.
The fracture pattern described in our paper is extremely rare. The annual incidence of femoral subtrochanteric and diaphyseal fractures is estimated at
2.3 per 10,000 patients. Not all of those fractures are
insufficiency fractures. On the other hand, three-year
incidence of fractures per 10,000 osteoporotic patients is estimated at 1000. Fractures preventable by
bisphosphonate therapy are thus several hundred times more common than bisphosphonate-related fractures [5,19].
Evidence-based treatment guidelines for the
management of patients with insufficiency fractures
are yet to be drafted [8,20]. Intramedullary stabilization is recommended, followed by careful observation of the contralateral femur and preventive stabilization in the case of symptoms [2]. Cessation of
bisphosphonate therapy with optional anabolic treatment (parathormone and its modifications) is also
recommended in this group [10]
PODSUMOWAnIE
Femoral fractures representing a previously undescribed pattern have been observed in recent years.
These are low energy or spontaneous fractures
through an oval thickened area within a generally
thick lateral cortex. Prodromal pain is often but not
always present. Some patients present with bilateral
fractures. These fractures have been linked to bis-
is c
W ostatnich latach obserwuje się złamania kości
udowej o nowej, nieopisywanej wcześniej charakterystyce. Są to złamania niskoenergetyczne lub spontaniczne dokonujące się przez owalne pogrubienie
szerokiej wyjściowo bocznej warstwy korowej kości. Częste, ale nie zawsze występujące, są prodromalne dolegliwości bólowe. U części pacjentów ob-
Th
-
Spośród obserwowanych przez nas dwóch przypadków złamań w obu doszło do przemieszczenia
odłamów wymagającego leczenia operacyjnego. Zastosowano zespolenia śródszpikowe. Nie obserwowano zaburzeń gojenia. [3]
W obu obserwowanych przez nas przypadkach
dolegliwości bólowe występowały przed dokonaniem się złamania. Jak podaje Nives, występują one
u 76% pacjentów [2].
Opisywane złamania występują obustronnie u 50%
pacjentów [2,16]. W rzadkich przypadkach obserwuje
się złamania jednoczasowe obu kości udowych [10].
Częstsze są złamania następujące w pewnym odstępie czasu. Stwarza to unikalny problem wyboru postępowania w przypadku pojawienia się zmian
w drugiej kości udowej. Obserwacje Yong-Chana
i wsp. potwierdzają konieczność zespolenia prewencyjnego takich złamań [17,18]. Zespół Yong-Chana obserwował czternaście przypadków zagrażających złamań przez okres 1-5 lat. W 5 przypadkach
doszło do przemieszczenia odłamów i zespolenia operacyjnego, 5 pacjentów wymagało stabilizacji z powodu silnych dolegliwości bólowych, a u 4 z 14 nie
wykonano zespolenia, ale dolegliwości bólowe
utrzymywały się.
Opisywane złamania są bardzo rzadkie. Roczna
częstość złamań kości udowej w okolicy podkrętarzowej i jej trzonu wynosi wśród leczonych bisfosfonianami pacjentów z osteoporozą 2,3 na 10 000 osób.
Należy podkreślić, że nie wszystkie te złamania mają charakter zmęczeniowy. Dla porównania szacowana częstość złamań w grupie pacjentów z osteoporozą wynosi 1000 złamań na 10 000 w ciągu trzech lat.
Oznacza to, że złamania wiązane ze stosowaniem bisfosfonianów są kilkasetkrotnie rzadsze niż złamania,
którym stosowanie bisfosfonianów zapobiega [5,19].
Nie opracowano jeszcze opartych na dowodach
zaleceń postępowania u pacjentów ze złamaniami
o charakterze zmęczeniowym [8, 20]. Zaleca się zespolenie śródszpikowe, ścisłą obserwację i ewentualną stabilizację drugiej kości udowej [2]. W tej grupie
zaleca się także zaprzestanie terapii bisfosfonianami
z ewentualnym włączeniem leków anabolicznych
(pochodne parathormonu) [10].
-
Boszczyk A. et al., Femoral Insufficiency Fractures with Bisphosphonate Therapy
407
tio
np
roh
ibit
ed
.
phosphonate use, but a causal relation is yet to be
confirmed.
These femoral stress (insufficiency) fractures are
extremely rare. They do not influence the overall
risk-benefit ratio for bisphosphonate therapy.
PIŚMIEnnICTWO / REFEREnCES
is c
op
y is
for
pe
rso
na
lu
se
on
ly -
dis
tr
ibu
1. Czerwiński E, New options of pharmacological treatment of osteoporosis. Ortop Traumatol Rehabil 2006: 8: 367.
2. Nieves JW, Cosman F. Atypical Subtrochanteric and Femoral Shaft Fractures and Possible Association with Bisphosphonates. Curr Osteoporos Rep 2010; 8: 34–39.
3. Das De S, Setiobudi T, Shen L, Das De S. A rational approach to management of alendronate-related subtrochanteric fractures. J Bone Joint Surg [Br] 2010; 92-B: 679-86.
4. Isaacs JD, Shidiak L, Harris IA, Szomor ZL. Femoral Insufficiency Fractures Associated with Prolonged Bisphosphonate Therapy. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 3384–3392.
5. Black DM, Kelly MP, Genant HK, Palermo L, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, i wsp. Bisphosphonates and Fractures of the Subtrochanteric or Diaphyseal Femur. N Engl J Med 2010; 362: 1761.
6. Kwek EB, Goh SK, Koh JS, Png MA, Howe TS. An emerging pattern of subtrochanteric stress fractures: a long-term complication of alendronate therapy? Injury. 2008; 39: 224-31.
7. Goddard MS, Reid KR, Johnston JC, Khanuja HS. Atraumatic bilateral femur fracture in long-term bisphosphonate use. Orthopedics. 2009; 32: 607.
8. Sellmeyer DE. Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy. JAMA 2010; 304: 1480.
9. Patel VC, Lazzarini AM. Bilateral simultaneous femoral diaphyseal fractures in a patient with long-term ibandronate use. Orthopedics 2010; 33: 775.
10. Capeci CM, Tejwani NC. Bilateral low-energy simultaneous or sequential femoral fractures in patients on long-term alendronate therapy. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 2556-61.
11. Neviaser AS, Lane JM, Lenart BA, Edobor-Osula F, Lorich DG, Low-energy femoral shaft fractures associated with alendronate use. J Orthop Trauma 2008; 22: 346.
12. Odvina CV, Zerwekh JE, Rao DS, Maalouf N, Gottschalk FA, Pak CY. Severely suppressed bone turnover: a potential complication of alendronate therapy. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 1294–1301.
13. Lenart BA, Neviaser AS, Lyman S, Chang CC, Edobor-Osula F, Steele B, van der Meulen MC i wsp. Association of low-energy femoral fractures with prolonged bisphosphonate use: a case control study. Osteoporos Int 2009; 20: 1353.
14. Sobczyk K, Moćko K, Sonecki L, Suchy G. Bilateral stress fracture of distal fibula and tibia--case report. Ortop Traumatol
Rehabil 2008; 10: 183-90.
15. Goh SK, Yang KY, Koh JS, Wong MK, Chua SY, Chua DT, Howe TS. Subtrochanteric insufficiency fractures in patients on
alendronate therapy: a caution. J Bone Joint Surg Br 2007; 89-B: 349-53.
16. Goh SK, Yang KY, Koh JS, Wong MK, Chua SY, Chua DT, Howe TS. Subtrochanteric insufficiency fractures in patients on
alendronate therapy: a caution. J Bone Joint Surg [Br] 2007; 89-B: 349–353.
17. Ha YC, Cho MR, Park KH, Kim SY, Koo KH. Is Surgery Necessary for Femoral Insufficiency Fractures after Long-term Bisphosphonate Therapy? Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 3393–3398.
18. Edwards MH, McCrae FC, Young-Min SA. Alendronate-related femoral diaphysis fracture: what should be done to predict
and prevent subsequent fracture of the contralateral side? Osteoporos Int 2010; 21: 701–703.
19. Kim SY, Schneeweiss S, Katz JN, Levin R, Solomon DH. Oral bisphosphonates and risk of subtrochanteric or diaphyseal femur fractures in a population-based cohort. J Bone Miner Res 2010publikacja elektroniczna artykułu zaakceptowanego
do druku [dostęp 16.02.2011], artykuł dostępny pod adresem URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.288/pdf
20. Watts NB, Diab DL. Long-term use of bisphosphonates in osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 1555-65.
Liczba słów/Word count: 2987
Tabele/Tables: 0
Ryciny/Figures: 2
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Lek. Andrzej Boszczyk
Klinika Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP,
05-400 Otwock, ul. Konarskiego 13, tel/fax.: (22) 788-56-75, e-mail: [email protected]
Th
-
serwuje się złamania obustronne. Istnieją doniesienia
łączące występowanie tych złamań ze stosowaniem
bisfosfonianów, ale związek przyczynowo-skutkowy
nie został udowodniony.
Obserwowane przez nas złamania zmęczeniowe
kości udowej są wyjątkowo rzadkie. Nie zmieniają
one bilansu ryzyka i korzyści wynikających ze stosowania bisfosfonianów.
-
408
Piśmiennictwo/References: 20
Otrzymano / Received
Zaakceptowano / Accepted
03.01.2011 r.
15.04.2011 r.

119 Boszczyk1_Layout 1 - Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja

Transkrypt

Podobne dokumenty

Atypowe zlamania jako powiklanie

Późne złamanie okołoprotezowe kości udowej, jako dominujący

Rewizja cementowego trzpienia udowego przy użyciu techniki

Jacek Grażyński, Paweł Wawrzaszek, Stefan Sobczyński

Lek. med. Marek Radziszewski Streszczenie Złamanie bliższego

Streszczenie - lekarski.umed.pl