Deklaracja uczestnictwa

Deklaracja uczestnictwa
dzieci i młodzieży do udziału w projekcie pn.: „Młodzi, Aktywni Gdańszczanie”
…………………………………………………………
/imię i nazwisko uczestnika/
…………………………………………………………………
/data urodzenia/
…………………………………………………………
………………………………………………………...
/adres zamieszkania, dzielnica/
OŚWIADCZENIE
W przypadku przystąpienia do Projektu wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/ danych osobowych mojego
dziecka przez Fundację Navigare (zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, tj. Dz.
U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Fundacja Navigare, Plac Kaszubski 17, lok. 202, 81-350 Gdynia.
2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia w ramach projektu „Młodzi, Aktywni Gdańszczanie" w
roku 2013, a także w celach ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw
Obywatelskich;
3. moje dane osobowe/ dane osobowe mojego dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia w ramach projektu „Młodzi, Aktywni Gdańszczanie”, a także w celach ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w
ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich;
4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w
ramach Projektu;
5. zgoda na przetwarzanie danych może być odwołana w każdym czasie;
6. świadoma/y odpowiedzialności oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym;
7. zapoznałam/em się z Zasadami rekrutacji dzieci i młodzieży do projektu „Młodzi, Aktywni Gdańsczanie”;
9. mój syn/córka spełnia kryteria kwalifikowalności zawarte w zasadach rekrutacji na www.fundacjanavigare.pl do
projektu pn.: „Młodzi, Aktywni Gdańszczanie”;
10. mój syn/córka będzie uczęszczał/a na zajęcia w ramach projektu „Młodzi Aktywni Gdańszczanie”;
11. wyrażam zgodę na udostępnienie wizerunku mojego dziecka w trakcie realizacji Projektu, udzielam nieodpłatnego prawa
wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z wizerunkiem mojego dziecka, uczestniczącego w realizacji Projektu bez konieczności
każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie wykonanych zdjęć wyłącznie w celu informacji o Projekcie i promocji
Projektu. Zgodę tę można w każdym momencie trwania projektu cofnąć powiadamiając, pisemnie lub mailowo, Fundacja Navigare,
12. przyjmuję do wiadomości, że istnieje możliwość mojego przyszłego udziału w badaniu ewaluacyjnym, którego celem jest
udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników;
13. wyrażam zgodę na udział syna/córki w zajęciach specyficznych dla projektu morskiego: zajęcia żeglarskie na wodzie oraz w innych
zajęciach pozalekcyjnych w ramach Projektu.
……………………………………………..
miejscowość,
……………………………………………………….........
data podpis rodzica /opiekuna prawnego