Wniosek o wyrażenie zgody na montaż wodomierza ogrodowego

Przedsiębiorstwo
Usług Komunalnych
Komorniki Sp. z o.o.
Wniosek
o wyrażenie zgody na montaż
wodomierza ogrodowego
Data opracowania
04.03.2014
Wersja: 1
________________________________________________________________________
_____________________________, dnia _____________
________________________________________________________
(nazwa firmy / nazwisko i imię)
________________________________________________________
(adres zamieszkania / siedziba)
________________________________________________________
(adres korespondencyjny)
________________________________________________________
(telefon kontaktowy / e-mail)
________________________________________________________
(NIP / PESEL)
Niniejszym zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na montaż:
drugiego głównego układu pomiarowego
lub
podlicznika
w celu pomiaru wody bezpowrotnie zużytej w nieruchomości mieszczącej się przy:
_______________________________________________________________________________ .
(adres nieruchomości)
Podpis:
____________________________________
* zaznaczyć odpowiednie pole wstawiając znak „X” w kratce po lewej stronie.
1