zlecenie - PWiK Gliwice

Zleceniodawca
Zleceniobiorca
…………………………………………
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji
imię i nazwisko/ instytucja
Sp. z o.o. w Gliwicach
…………………………………………
PESEL/ NIP
…………………………………………
ul. Rybnicka 47
44 – 100 Gliwice
adres
…………………………………………
kod, miejscowość
…………………………………………
numer telefonu
ZLECENIE
 Sprawdzenie wskazań wodomierza (ekspertyza)
numer wodomierza…………………………………………………………………..
Niepotwierdzenie zastrzeżeń o nieprawidłowym działaniu skutkuje obciążeniem Zleceniodawcy kosztami za wykonaną usługę ( wymiana i
sprawdzenie)
 Wymiana podlicznika wraz z odbiorem (lokal użytkowy, ogród, mieszkanie, gosp. rolno-hodowlane - właściwe podkreślić)
 Odbiór:
o podlicznika (lokal użytkowy, ogród, mieszkanie, gosp. rolno-hodowlane - właściwe podkreślić)
o podejścia pod wodomierz
Nieodpłatny montaż wodomierza
Warunki techniczne zgodnie z pismem znak ……………………………………………
 Wymiana wodomierza i/ lub modułu radiowego uszkodzonego lub w miejsce zagubionego / okresowy demontaż / demontaż ( na
okres zimy ) wraz z ponownym montażem-( właściwe podkreślić )
o Dnom≤ 40 mm
o Dnom≥ 50 mm
 Zamykanie/ otwieranie (niepotrzebne skreślić) zasuw
 Montaż/ demontaż wodomierza hydrantowego
 Nadzór nad zmianą lokalizacji wodomierza
Warunki techniczne zgodnie z pismem znak ……………………………………………
 Ponowne oplombowanie wodomierza
 Przeprowadzenie rozeznania w terenie ( zmiana lokalizacji wodomierza, awaryjny wyciek wody, inne………
 Sprawdzenia wykonanej instalacji wodociągowej pod zabudowę niezależnego wodomierza
właściwe podkreślić )
Nieodpłatny montaż wodomierza
Warunki techniczne zgodnie z pismem znak ……………………………………………
Dla obiektu……………………………………….…………………………………………………………
adres…………………………………………………………………………………………………………
Należność za usługę zostanie uregulowana na podstawie wystawionej faktury na konto lub w kasie przedsiębiorstwa.
1. Oświadczam, że posiadam zgodę administratora na zlecenie PWiK Sp. z o.o. w Gliwicach wyżej wymienionej usługi.
Gliwice, dnia……………...……….........
………………………………
(podpis zleceniodawcy)