karta zgłoszenia dziecka do przedszkola ”zaczarowany świat

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO
PRZEDSZKOLA
”ZACZAROWANY ŚWIAT DZIECKA”
W KRAKOWIE
I. INFORMACJE O DZIECKU
1. Imię i nazwisko dziecka.........................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia......................................................................................................................
3. Adres zamieszkania ………………………..........................................................................................
4. Adres zameldowania.............................................................................................................................
5. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu (podkreślić właściwe): pobyt całodzienny/pobyt w
ramach 5-godzinnej podstawy programowej (od godziny 7.00.do 12.00.).
6. Telefon kontaktowy
II. INFORMACJE O RODZINIE
Dane dotyczące rodziców / opiekunów
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko
Rok urodzenia
Nr dowodu osobistego
PESEL
Adres mailowy
Miejsce pracy
Godziny pracy
Tel. kontaktowy do pracy
Tel. do natychmiastowego
kontaktu
III. INFORMACJE O ZDROWIU DZIECKA
stałe choroby…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
przebyte choroby………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
zalecenia lekarskie (dieta ,leki, alergie) ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
czego dziecko nie lubi………………………………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………………………………………..
co dziecko bardzo lubi…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
inne uwagi Rodziców………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
IV. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ DO:
- Zapoznania się z regulaminem przedszkola i jego statutem oraz przestrzegania ich postanowień;
- Podawania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w stosunku do podanych wyżej informacji
- Przyprowadzania do przedszkola jedynie dziecka zdrowego
- Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego
upoważnioną
- Uczestniczenia w zebraniach przedszkolnych
V. ZOBOWIĄZANIE DO UISZCZANIA OPŁAT
Ja, niżej podpisany (-a ) zobowiązuję się do regularnego i terminowego dokonywania
opłat związanych z korzystaniem przez moje dziecko z przedszkola.
Data
.............................................
Czytelny podpis ojca , matki (opiekuna )
.........................................................................
Dziecko będzie przyprowadzane do przedszkola o godzinie ………………..…. ,
odbierane będzie o godz. …………………...
Oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w „Karcie
zgłoszenia dziecka do przedszkola „ dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i
funkcjonowania placówki ( zgodnie z Ustawą z dnia 29.08. 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych).
.............................................................
( podpis rodzica lub prawnego opiekuna )
Kraków, dnia………………………………
…………………………………………………
(podpisy obojga rodziców)