1. Numer telefonu Virgin Mobile......................................................

* niepotrzebne skreślić
1. Numer telefonu Virgin Mobile...............................................................................................................................................................
2. Numer PUK.........................................................................3. Numer seryjny karty SIM........................................................................
4. Nazwisko / Nazwa firmy.........................................................................................................................................................................
5. Imię (Imiona)..........................................................................................................................................................................................
6. Nazwa ulicy.............................................................................................................................................................................................
7. Numer domu......................................................................8. Numer mieszkania..................................................................................
9. Kod pocztowy....................................................................10. Miejscowość...........................................................................................
11. Gmina..............................................................................12. Powiat....................................................................................................
13. Województwo......................................................................................................................................................................................
14. Adres e-mail.........................................................................................................................................................................................
15. Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)....................................................................................................................................................
16. PESEL....................................................................................................................................................................................................
17. Rodzaj dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, inny)........................................................................................................
18. Seria i numer dowodu tożsamości.......................................................................................................................................................
19. NIP...................................................................................20. REGON....................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu otrzymywania w określonych w ustawie z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo
telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171 poz. 1800 z późn. zm.) przypadkach informacji i zawiadomień w szczególności do otrzymywania informacji o
zmianach cenników lub regulaminów oraz potwierdzeń zmian umowy.
Niniejszym oświadczam, że zapoznałem/-am się i akceptuję warunki świadczenia usług telekomunikacyjnych z wykorzystaniem Karty SIM Virgin
Mobile Polska określone w Regulaminie Świadczenia Usług Telekomunikacyjnych przez Virgin Mobile Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie. Virgin
Mobile Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (02-724) przy ul. Wołodyjowskiej 42 jest administratorem danych osobowych Użytkowników. Dane
osobowe Użytkownika przetwarzane będą w celu realizacji usług telekomunikacyjnych oraz w celu marketingu własnych produktów i usług.
Użytkownik posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie Virgin Mobile Polska Sp. z o.o. danych osobowych jest
dobrowolne. Oświadczam, że wskazane powyżej dane są aktualne i prawdziwe.
_________________________________________
miejscowość, data, podpis