Kartę Zgłoszenia Dziecka do Żłobka

Załącznik Nr 2
do Zarządzenia Nr 13/2017
Dyrektora Żłobka Miejskiego
„Leśna Polana” w Stargardzie
KARTA ZGŁOSZENIA
Dziecka do Żłobka Miejskiego „Leśna Polana” w Stargardzie
NA ROK ŻŁOBKOWY 2017/2018
Dziecko będzie uczęszczało do żłobka (wpisać datę)
-
-
1. Dane osobowe dziecka:
PESEL
Imię
Drugie imię
Data urodzenia
Nazwisko
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
2. Dane dotyczące sytuacji rodzinnej dziecka:
Dane matki/opiekunki prawnej dziecka
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Dane ojca/opiekuna prawnego dziecka
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres e-mail do kontaktu
Nazwa i adres zakładu pracy
Telefon służbowy
Godziny pracy:
OD -
Nazwa i adres zakładu pracy
Telefon służbowy
DO -
Godziny pracy:
OD -
DO -
Strona 1 z 4
Adres zamieszkania matki/opiekuna prawnego
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego
Ulica
Nr domu
Kod
-
Nr lokalu
Miejscowość
-
3.
Preferowany budynek, do którego w miarę możliwości chcielibyście Państwo, aby
uczęszczało dziecko:
Proszę zaznaczyć poprzez wstawienie znaku „X”
OS. ZACHÓD A 4
UL. KRASIŃSIEGO 5
4. Liczba członków rodziny: …..........……….……
5. Informacje o stanie zdrowia dziecka Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalistyczną poradni, przychodni
zdrowia? (jakiej? – powód)
…………………………………………………………………….………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….…………
Czy dziecko jest uczulone na pokarmy, leki, inne alergie, jakie?
……………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………….……
Inne ważne informacje o stanie zdrowia dziecka, wady rozwojowe, przebyte urazy, przewlekła choroba, pobyt w szpitalu,
inne (jakie?)
……………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………….……
6. KRYTERIA PRZYJĘCIA DO ŻŁOBKA (wpisać X we właściwą kratkę)
Lp.
Kryteria przyjęcia
1
Rodzice/opiekunowie prawni: studiują lub uczą się w systemie
dziennym, pracują zawodowo lub prowadzą własną działalność
gospodarczą, posiadają orzeczony znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności, odbywają karę pozbawienia wolności.
Dziecko uczęszczało do Żłobka w roku żłobkowym 2016/2017.
25
Dziecko posiada rodzeństwo w Żłobku – jeżeli zaznaczono TAK,
proszę podać imię, nazwisko i datę urodzenia.
…............................................................................................
Dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej.
11
Rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko –
w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych.
Dziecko objęte jest pieczą zastępczą.
2
2
3
4
5
6
7
8
TAK
Pkt.
NIE
11
2
1
Dziecko posiada rodzeństwo z orzeczonym znacznym stopniem
1
niepełnosprawności.
Dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie (wypełnia pracownik Żłobka)
do 80% minimalnego wynagrodzenia za pracę.
3
od 81% do 120% minimalnego wynagrodzenia za pracę.
2
od 121% minimalnego wynagrodzenia za pracę.
1
RAZEM
59
Strona 2 z 4
7. Kwalifikacja lekarza (pozytywna, negatywna).
……………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………….……
Podpis i pieczątka lekarza
8. Do karty załączam:
□ zaświadczenie o zarobkach (1-miesięczne brutto);
□ oświadczenie o wielodzietności rodziny (Kserokopia Stargardzkiej Karty Dużej Rodziny dziecka);
□ zaświadczenie o nauce w systemie dziennym;
□ zaświadczenie/decyzja o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności;
□ zaświadczenie o odbywaniu kary pozbawienia wolności;
□ prawomocny wyrok sądu orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie
o samotnym wychowywaniu dziecka;
□
dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą, zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca
2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.
9. Oświadczenie:
Oświadczam, że:
1) wszystkie dane zawarte w karcie zgłoszenia są prawdziwe,
2) niezwłocznie powiadomię Dyrektora Żłobka o zmianie danych zawartych w karcie zgłoszenia.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych
we wniosku oraz załączonych do niego dokumentach do celów związanych z przeprowadzeniem
naboru do żłobka oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem żłobka, zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2015r., poz. 2135).
-
-
Stargard, dnia (wypełnia rodzic/opiekun prawny)
Czytelny podpis matki/opiekuna prawnego
Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego
-
-
Data przyjęcia karty zgłoszenia (wypełnia pracownik żłobka)
Czytelny podpis pracownika żłobka przyjmującego kartę zgłoszenia
Strona 3 z 4
10. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej przy Żłobku Miejskim „Leśna Polana” w Stargardzie.
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu ……………….....................……………201… r.
Zakwalifikowała/Nie zakwalifikowała*)
…………………………….............................. do Żłobka od dnia ……..............…….. 201 … r.
(imię i nazwisko dziecka)
z powodu: …………………………………………………………………………………………
Podpis Przewodniczącego i Członków Komisji Rekrutacyjnej:
Nazwisko i imię:
Funkcja:
1. ………………………………………………………
……………………………………….
2. ………………………………………………………
……………………………………….
3. ………………………………………………………
……………………………………….
4. ………………………………………………………
……………………………………….
5. ………………………………………………………
……………………………………….
6. ………………………………………………………
……………………………………….
7. ………………………………………………………
……………………………………….
Stargard, dnia ……………………………. 201… r.
Decyzja Dyrektora Żłobka Miejskiego „Leśna Polana” w Stargardzie.
Zatwierdzam / Nie zatwierdzam*)
…………………………………………………….
(Podpis Dyrektora)
Stargard, dnia ………………… 201… r.
*)
niewłaściwe skreślić
Strona 4 z 4