KZD 2016_2017
Transkrypt
KZD 2016_2017
GMINA GAĆ pow. przeworski woj. podkarpackie KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA NA ROK 2016/2017 Żłobek w Gaci 37-207 Gać 116B DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Imiona i nazwisko ……………………………………………………..……………………………………..……. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………….………………………………………… Adres zamieszkania ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………… DANE KONTAKTOWE RODZICÓW Imię i Nazwisko Matki/Opiekuna .............................................................................................. ..................................................................................................................................................... Telefon kontaktowy:……………………………………………………………….……..…... e-mail: ………………………………………………………………………..……..…………. Miejsce pracy lub pobierania nauki Matki/Opiekuna:……………………………………………………………..………………… Imię i Nazwisko Ojca/Opiekuna.................................................................................................. Telefon kontaktowy……….……….….………….…………………………………………..… e-mail:………………………………………………………………………….……………….. Miejsce pracy lub pobierania nauki Ojca/Opiekuna……..…………………………………………………………………………… KONTAKT W NAGŁYCH WYPADKACH (inny niż w/w): Imię i nazwisko……………………………………………………………………………… Telefon kontaktowy……………………………………………..………………..…………. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Przebyte choroby, choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie pokarmowe, przyjmowane lekarstwa, skłonności do infekcji itp.) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Ulubiony sposób zabawy , zasypiania , samodzielność w korzystaniu z toalety, i posługiwania się łyżką i widelcem. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..…… Lp. 1. 2. Kryterium Dziecko stale zamieszkujące na terenie Gminy Gać Dzieci rodziców/ opiekunów prawnych pracujących, uczących się i studiujących. Dokument potwierdzający spełnienie kryterium Oświadczenie o zamieszkaniu Zaświadczenie z pracy / szkoły / uczelni Dokument załączony wpisać X jeśli dokument jest załączony Lp. INFORMACJE DODATKOWE O DZIECKU I 1. 2. 3. 4. TAK NIE JEGO RODZINIE zaznaczyć ,,X "właściwą odpowiedź Rodzic/Opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko (oznacza to wychowanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem). Rodzic/Opiekun prawny, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji Rodzic/Opiekun prawny obejmujący dziecko pieczą zastępczą. Z rodzin wielodzietnych (oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci) Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego – „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe. Wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe, Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji – zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2015.2135 z dnia 2015.12.16 z późn. zm.) Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z pobytu, uroczystości i imprez w Żłobku na stronie internetowej Żłobka oraz w innych materiałach promujących Żłobek, Jestem świadomy(a), iż w przypadku nie zgłoszenia się mojego dziecka do Żłobka w dn. 1.09.2016r. i braku dostarczenia informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 5 dni, dziecko zostanie wykreślone z listy dzieci przyjętych do żłobka, Zostałem/am poinformowany/a o celu zbierania danych, przysługującym mi prawie wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. Swoje dane przekazuję dobrowolnie Zobowiązuję się do: Regularnego uiszczania opłaty z tytułu opieki nad dzieckiem w wyznaczonym terminie, Podawania do wiadomości żłobka jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach Przyprowadzania i odbierania dziecka ze żłobka osobiście lub przez osobę dorosłą, zgłoszoną opiekunowi na piśmie zapewniającą dziecku bezpieczeństwo, Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka, Podpisania umowy ze żłobkiem w dniu 1 września 20016r.–w przypadku przyjęcia dziecka do żłobka Administratorem danych osobowych jest Żłobek w Gaci .......................................................... /miejscowość, data/ .......... ................................................. (czytelny podpis rodzica/opiekuna) Oświadczenie nr 1 o miejscu zamieszkania Ja, niżej podpisana(y) ..................................................................., PESEL…………………….. …… oświadczam, że mieszkam na terenie Gminy Gać pod adresem: …................................................................................................................................................................ …................................................................................................................................................................ *Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego – „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe. ........................................... Miejscowość, data …………………………….. czytelny podpis