Aplikacja do klas 0-3 Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej ATUT

Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa ATUT FEM — Formularz aplikacyjny
ul. Zielińskiego 38, 53-534
Wrocław
tel. +48 71 782 26 25
www.atut.fem.org.pl
e-mail: [email protected]
FORMULARZ APLIKACYJNY
do klas 0
0--3
Imię i nazwisko Dziecka*
Klasa*
*
Wypełnia szkoła
Ważne informacje dotyczące aplikacji o przyjęcie Ucznia do klas 0-3 Dwujęzycznej
Szkoły Podstawowej ATUT
Aby proces rekrutacyjny mógł się rozpocząć, należy dołączyć do Formularza aplikacyjnego
dokumenty wymienione poniżej:
Wykaz dokumentów wymaganych do aplikacji
1.
2 fotografie
2.
Świadectwa szkolne z ostatniego roku nauki — kopie poświadczone za zgodność
z oryginałem
3.
Wypełniona przez wychowawcę przedszkola Informacja o pobycie dziecka przedszkolu
(jeśli dotyczy).
4.
Wypełniona przez Opiekuna Prawnego Informacja o dziecku.
5.
Opinia wychowawcy z ostatniego roku szkolnego (dotyczy uczniów aplikujących do klas
2 lub 3).
6.
Wypełniona przez Opiekuna Prawnego Ankieta o stanie zdrowia dziecka.
7.
Deklaracja uczestnictwa w zajęciach etyki lub religii.
UWAGA!


Administracja szkoły rozpatruje tylko kompletne Formularze aplikacyjne.
Złożenie podpisanego Formularza aplikacyjnego nie zobowiązuje szkoły do przyjęcia
Ucznia.

Proces rekrutacyjny będzie przebiegał zgodnie z zapisami zawartymi w Regulaminie
przyjęć i płatności Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej ATUT.

Proszę nie wypisywać Dziecka z obecnej szkoły lub przedszkola zanim nie otrzymają
Państwo oficjalnego potwierdzenia o przyjęciu Go do Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej
ATUT.
Strona 2
Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa ATUT FEM — Formularz aplikacyjny
FORMULARZ APLIKACYJNY
Na rok szkolny 20
/ 20
Do klasy
Przewidywana data rozpoczęcia nauki
Miejsce na fotografię
Dziecka
Przewidywany okres nauki
Dane osobowe ucznia
Nazwisko
Imię / imiona
Data urodzenia
(dd/mm/rr)
Miejsce urodzenia
(miasto, państwo)
PESEL
Obywatelstwo
Narodowość
Obecna klasa
Język ojczysty
Znajomość innych języków
Adres stałego zamieszkania w Polsce
Ulica
Kod pocztowy
Miasto
Adres do korespondencji
Ulica
Kod pocztowy
Tel. stacjonarny
Miasto
Tel. komórkowy
E-mail
Kontakt w razie wypadku
imię i nazwisko
tel./tel. komórkowy
Wypełnia szkoła
Wpłata wpisowego
Nowy uczeń
Informacje o pobycie dziecka przedszkolu
Powracający uczeń
Opinia wychowawcy
Ponownie składający wniosek
Informacja o dziecku
Rodzeństwo ubiega się o przyjęcie do szkół FEM
Ankieta o stanie zdrowia
Rodzeństwo uczęszcza do szkół FEM
Deklaracja — religia / etyka
Przyjęty — klasa ……....
Orzeczenie o opiece nad dzieckiem
Oczekujący — klasa ……...
Świadectwa szkolne
Odrzucony — klasa ……....
Informacja dodatkowe dla nauczycieli:
Komentarz:
Sprawdzone przez:
Sekretariat
Dyrektora
Strona 3
Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa ATUT FEM — Formularz aplikacyjny
Dotychczasowa edukacja
Nazwa szkoły / przedszkola
Miasto/kraj
Telefon / e-mail
Daty uczęszczania
Ja/my wyrażam/y zgodę na kontaktowanie się szkoły z poprzednimi szkołami / przedszkolami
Rodzeństwo
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Obecna szkoła /
przedszkole
Dane osobowe Rodziców / Opiekunów Prawnych
Matka / Opiekun Prawny 1
Ojciec / Opiekun Prawny 2
Nazwisko
Nazwisko
Imię
Imię
Narodowość
Narodowość
Zawód
Zawód
Telefon
Telefon
Telefon komórkowy
Telefon komórkowy
E-mail
E-mail
Adres (jeśli inny niż na str. 1)
Adres (jeśli inny niż na str. 1)
Miejsce pracy Matki / Opiekuna Prawnego 1
Miejsce pracy Ojca / Opiekuna Prawnego 2
Nazwa pracodawcy
Nazwa pracodawcy
Adres pracodawcy
Adres pracodawcy
Strona 4
Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa ATUT FEM — Formularz aplikacyjny
Informacje dodatkowe
1. Czy Uczeń kiedykolwiek został zakwalifikowany do programu dla uczniów ze specjalnymi potrzebami
edukacyjnymi (np. programy dla dzieci uzdolnionych, indywidualny tok nauczania lub opinie poradni
psychologiczno-pedagogicznej)?
Tak
Jeśli tak, proszę dołączyć dokumentację
Nie
2. Czy istnieją jakieś ważne dla szkoły informacje dotyczące prawa do opieki nad Dzieckiem?
Tak
Jeśli tak, proszę udzielić informacji i dołączyć dokumentację
Nie
3. Czy Dziecko wcześniej uczęszczało do szkół i/lub placówek prowadzonych przez Fundację Edukacji
Międzynarodowej?
Tak
Nie
Jeśli tak, proszę podać:
Nazwa szkoły / placówki
Data przyjęcia
Data wypisania
4. Czy wcześniej ubiegali się Państwo o przyjęcie Dziecka do szkół i/lub placówek prowadzonych
przez Fundację Edukacji Międzynarodowej?
Tak
Nie
Jeśli tak, proszę podać:
Nazwa szkoły / placówki
Rok
Klasa
przyjęty/-a
rezygnacja w trakcie procesu rekrutacji
lista oczekujących
odrzucony/-a
5. Czy dziecko wymaga jakiegokolwiek fizycznego lub emocjonalnego wsparcia w trakcie zajęć szkolnych
(np. niepełnosprawność ruchowa, alergie, zmiany w życiu rodzinnym lub osobiste trudności, wsparcie
psychologa)? Jeśli tak, proszę opisać.
6. Gdzie znaleźli Państwo informacje o szkole?
od znajomych
w pracy (nazwa firmy)
z mediów (jakich?)
z Internetu (jaka strona?)
inne (proszę podać)
Strona 5
Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa ATUT FEM — Formularz aplikacyjny
Zgoda na publikację wizerunku
Prosimy o deklarację, czy wyrażają Państwo zgodę na publikację zdjęć i/lub filmów z udziałem ww. Dziecka,
wykonanych przez pracowników Fundacji Edukacji Międzynarodowej (FEM) lub na ich zlecenie, podczas działań
związanych z edukacją Dziecka w szkołach prowadzonych przez Fundację Edukacji Międzynarodowej (FEM).
Zgadzam się, aby zdjęcia i/lub filmy z udziałem mojego Dziecka były wykorzystywane przez FEM
w następujący sposób:

do
publikacji
w
materiałach promocyjnych
FEM (w
folderach
i
innych
publikacjach
drukowanych, na stronie internetowej i innych internetowych prezentacjach FEM, materiałach
prasowych) – publikacja dotyczy samego wizerunku bez identyfikacji nazwiska.
TAK

NIE
do publikacji w wewnętrznych biuletynach informacyjnych szkoły – z podaniem imienia
i nazwiska Dziecka (np. w razie wyróżnień)
TAK
NIE
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że działania mojego Dziecka mogą być nagrywane przez
nauczycieli jako materiał dydaktyczny do pracy nad wystąpieniami publicznymi, w celu oceniania
kształtującego i kryterialnego. Nagrania te służą wyłącznie do użytku w procesie dydaktycznym i nie
są nigdzie publikowane.
Niniejszym oświadczam, że:
1.
2.
3.
4.
5.
Data
Zobowiązuję się do bezzwłocznego, nie później niż w terminie siedmiu dni, pisemnego
zawiadamiania o każdej zmianie powyższych danych, w szczególności o każdej zmianie
powyższych adresów, pod rygorem uznania nadania przesyłki na ostatnio wskazany adres za
skuteczne;
Znane mi i w pełni zrozumiałe są obowiązujące akty wewnętrzne Szkoły, w tym Statut
Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej ATUT oraz Regulamin Przyjęć i Płatności, jak również,
że akceptuję je bez zastrzeżeń i przyjmuję wszelkie wynikające z nich zobowiązania,
w szczególności w zakresie obowiązku uiszczania opłat, m.in. z tytułu czesnego.
Przyjmuję bez zastrzeżeń, iż każda zmiana aktów wewnętrznych Szkoły wchodzi w życie
po upływie 30 dni od ogłoszenia ich, i że w razie złożenia przez Opiekunów Prawnych
w powyższym terminie pisemnego oświadczenia o niezaakceptowaniu dokonanej zmiany,
obowiązek świadczenia przez Szkołę usług edukacyjnych wygasa w terminie 30 dni od dnia
doręczenia Organowi Prowadzącemu powyższego oświadczenia. Brak oświadczenia Opiekunów
Prawnych w powyższym terminie oznacza akceptację dokonanej zmiany.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.
833,) znany jest mi administrator danych (którym jest Fundacja Edukacji Międzynarodowej) oraz
jego siedziba i przysługujące mi prawo do wglądu w dane oraz prawo do ich poprawiania
i usuwania, jak również, że wyrażam zgodę na ich przetwarzanie, w tym w celach
administracyjnych Szkoły.
Wiadomo mi, że niniejszy wniosek nie stanowi żadnych podstaw do dochodzenia jakichkolwiek
roszczeń o przyjęcie zgłaszanego kandydata do szkoły.
podpis Matki / Opiekuna Prawnego 1
podpis Ojca / Opiekuna Prawnego 2
Uwaga! Podanie niezgodnych z prawdą ocen, wyników testów przeprowadzonych w celu wsparcia procesu nauczania
(np. edukacja specjalna, program dla utalentowanych dzieci, indywidualny tok nauczania, poradnictwo dziecięce,
lekcje prywatne, zajęcie logopedyczne, konsultacje psychologiczne) lub podanie nieprawdziwych danych dotyczących
stanu zdrowia psychicznego i fizycznego dziecka, może spowodować, że pozytywna decyzja o przyjęciu Ucznia do
Szkoły zostanie odwołana i/lub rozwiązana zostanie umowa edukacyjna zawarta z Fundacją Edukacji
Międzynarodowej — organem prowadzącym Szkołę.