Aplikacja do klas 4-6 Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej ATUT

Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa ATUT FEM — Formularz aplikacyjny do klas 4-6
ul. Zielińskiego 38, 53-534
Wrocław
tel. +48 71 782 26 25
www.atut.fem.org.pl
e-mail: [email protected]
FORMULARZ APLIKACYJNY
do klas 4
4--6
Imię i nazwisko Ucznia*
Klasa*
*
Wypełnia szkoła
Ważne informacje dotyczące aplikacji o przyjęcie Ucznia do klas 4-6 Dwujęzycznej
Szkoły Podstawowej ATUT
Aby proces rekrutacyjny mógł się rozpocząć, należy dołączyć do Formularza aplikacyjnego
dokumenty wymienione poniżej:
Wykaz dokumentów wymaganych do aplikacji
1.
2 fotografie.
2.
Świadectwa szkolne z ostatniego roku nauki — kopie poświadczone za zgodność
z oryginałem.
3.
Wypełniona przez Opiekuna Prawnego Informacja o dziecku.
4.
Opinia wychowawcy z ostatniego roku szkolnego
5.
Wypełniona przez Opiekuna Prawnego Ankieta o stanie zdrowia dziecka.
6.
Deklaracja uczestnictwa w zajęciach etyki lub religii.
7.
Deklaracja uczestnictwa w zajęciach Wychowania do Życia w Rodzinie.
8.
Deklaracja wyboru drugiego języka obcego (jeżeli dotyczy).
UWAGA!


Administracja szkoły rozpatruje tylko kompletne Formularze aplikacyjne.
Złożenie podpisanego Formularza aplikacyjnego nie zobowiązuje szkoły do przyjęcia
Ucznia.

Proces rekrutacyjny będzie przebiegał zgodnie z zapisami zawartymi w Regulaminie
przyjęć i płatności Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej ATUT.

Proszę nie wypisywać Dziecka z obecnej szkoły zanim nie otrzymają Państwo oficjalnego
potwierdzenia o przyjęciu Go do Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej ATUT.
Strona 2
Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa ATUT FEM — Formularz aplikacyjny do klas 4-6
FORMULARZ APLIKACYJNY
Na rok szkolny 20
/ 20
Do klasy
Przewidywana data rozpoczęcia nauki
Miejsce na fotografię
Dziecka
Przewidywany okres nauki
Dane osobowe ucznia
Nazwisko
Imię / imiona
Data urodzenia
(dd/mm/rr)
Miejsce urodzenia
(miasto, państwo)
PESEL
Obywatelstwo
Narodowość
Obecna klasa
Język ojczysty
Znajomość innych języków
Adres stałego zamieszkania w Polsce
Ulica
Kod pocztowy
Miasto
Adres do korespondencji
Ulica
Kod pocztowy
Tel. stacjonarny
Miasto
Tel. komórkowy
E-mail
Kontakt w razie wypadku
imię i nazwisko
tel./tel. komórkowy
Wypełnia szkoła
Wpłata wpisowego
Nowy uczeń
Opinia wychowawcy
Powracający uczeń
Informacja o dziecku
Ponownie składający wniosek
Ankieta o stanie zdrowia
Rodzeństwo ubiega się o przyjęcie do szkół FEM
Orzeczenie o opiece nad dzieckiem
Rodzeństwo uczęszcza do szkół FEM
Deklaracja — religia / etyka
Przyjęty — klasa ……....
Deklaracja — WdŻwR
Oczekujący — klasa ……...
Deklaracja - drugi język obcy (jeżeli dotyczy)
Odrzucony — klasa ……....
Świadectwa szkolne
Komentarz:
Informacja dodatkowe dla nauczycieli:
Sprawdzone przez:
Sekretariat
Dyrektora
Data:……………………...
Strona 3
Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa ATUT FEM — Formularz aplikacyjny do klas 4-6
Dotychczasowa edukacja
Nazwa szkoły / przedszkola
Miasto/kraj
Telefon / e-mail
Daty uczęszczania
Ja/my wyrażam/y zgodę na kontaktowanie się szkoły z poprzednimi szkołami / przedszkolami
Rodzeństwo
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Obecna szkoła /
przedszkole
Dane osobowe Rodziców / Opiekunów Prawnych
Matka / Opiekun Prawny 1
Ojciec / Opiekun Prawny 2
Nazwisko
Nazwisko
Imię
Imię
Narodowość
Narodowość
Zawód
Zawód
Telefon
Telefon
Telefon komórkowy
Telefon komórkowy
E-mail
E-mail
Adres (jeśli inny niż na str. 1)
Adres (jeśli inny niż na str. 1)
Miejsce pracy Matki / Opiekuna Prawnego 1
Miejsce pracy Ojca / Opiekuna Prawnego 2
Nazwa pracodawcy
Nazwa pracodawcy
Adres pracodawcy
Adres pracodawcy
Strona 4
Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa ATUT FEM — Formularz aplikacyjny do klas 4-6
Informacje dodatkowe
1. Czy Uczeń kiedykolwiek został zakwalifikowany do programu dla uczniów ze specjalnymi potrzebami
edukacyjnymi (np. programy dla dzieci uzdolnionych, indywidualny tok nauczania lub opinie poradni
psychologiczno-pedagogicznej)?
Tak
Jeśli tak, proszę dołączyć dokumentację
Nie
2. Czy istnieją jakieś ważne dla szkoły informacje dotyczące prawa do opieki nad Dzieckiem?
Tak
Jeśli tak, proszę udzielić informacji i dołączyć dokumentację
Nie
3. Czy Dziecko wcześniej uczęszczało do szkół i/lub placówek prowadzonych przez Fundację Edukacji
Międzynarodowej?
Tak
Nie
Jeśli tak, proszę podać:
Nazwa szkoły / placówki
Data przyjęcia
Data wypisania
4. Czy wcześniej ubiegali się Państwo o przyjęcie Dziecka do szkół i/lub placówek prowadzonych
przez Fundację Edukacji Międzynarodowej?
Tak
Nie
Jeśli tak, proszę podać:
Nazwa szkoły / placówki
Rok
Klasa
przyjęty/-a
rezygnacja w trakcie procesu rekrutacji
lista oczekujących
nieprzyjęty/-a
5. Czy dziecko wymaga jakiegokolwiek fizycznego lub emocjonalnego wsparcia w trakcie zajęć szkolnych
(np. niepełnosprawność ruchowa, alergie, inne choroby, osobiste trudności, wsparcie psychologa)? Jeśli
tak, proszę opisać.
6. Gdzie znaleźli Państwo informacje o szkole?
od znajomych
w pracy (nazwa firmy)
z mediów (jakich?)
z Internetu (jaka strona?)
inne (proszę podać)
Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa ATUT FEM — Formularz aplikacyjny do klas 4-6
Strona 5
Zgoda na publikację wizerunku
Prosimy o deklarację, czy wyrażają Państwo zgodę na publikację wizerunku (w formie zdjęć i/lub filmów) Dziecka,
wykonanych podczas działań związanych z edukacją Dziecka w szkołach prowadzonych przez Fundację Edukacji
Międzynarodowej (FEM).
Zgadzam się, aby wizerunek mojego Dziecka był publikowany przez FEM w następujący sposób:

Wizerunek bez nazwiska — w materiałach promocyjnych FEM (w folderach i innych
publikacjach drukowanych, na stronie internetowej i innych internetowych prezentacjach FEM,
materiałach prasowych).
TAK

NIE
Wizerunek wraz z podaniem nazwiska Dziecka — w wewnętrznych (przeznaczonych tylko dla
społeczności szkolnej) biuletynach informacyjnych szkoły, np. w materiałach dotyczących
osiągnięć i dokonań mojego Dziecka.
TAK
NIE
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że działania mojego Dziecka mogą być nagrywane przez
nauczycieli jako materiał dydaktyczny do pracy nad wystąpieniami publicznymi, w celu oceniania
kształtującego i kryterialnego. Nagrania te służą wyłącznie procesowi dydaktycznemu i nie są nigdzie
publikowane.
Niniejszym oświadczam, że:
1.
2.
3.
4.
5.
Data
Zobowiązuję się do bezzwłocznego, nie później niż w terminie siedmiu dni, pisemnego
zawiadamiania o każdej zmianie powyższych danych, w szczególności o każdej zmianie
powyższych adresów, pod rygorem uznania nadania przesyłki na ostatnio wskazany adres za
skuteczne;
Znane mi i w pełni zrozumiałe są obowiązujące akty wewnętrzne Szkoły, w tym Statut
Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej ATUT oraz Regulamin Przyjęć i Płatności, jak również,
że akceptuję je bez zastrzeżeń i przyjmuję wszelkie wynikające z nich zobowiązania,
w szczególności w zakresie obowiązku uiszczania opłat, m.in. z tytułu czesnego.
Przyjmuję bez zastrzeżeń, iż każda zmiana aktów wewnętrznych Szkoły wchodzi w życie
po upływie 30 dni od ogłoszenia ich, i że w razie złożenia przez Opiekunów Prawnych
w powyższym terminie pisemnego oświadczenia o niezaakceptowaniu dokonanej zmiany,
obowiązek świadczenia przez Szkołę usług edukacyjnych wygasa w terminie 30 dni od dnia
doręczenia Organowi Prowadzącemu powyższego oświadczenia. Brak oświadczenia Opiekunów
Prawnych w powyższym terminie oznacza akceptację dokonanej zmiany.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.
833,) znany jest mi administrator danych (którym jest Fundacja Edukacji Międzynarodowej) oraz
jego siedziba i przysługujące mi prawo do wglądu w dane oraz prawo do ich poprawiania
i usuwania, jak również, że wyrażam zgodę na ich przetwarzanie, w tym w celach
administracyjnych Szkoły.
Wiadomo mi, że niniejszy wniosek nie stanowi żadnych podstaw do dochodzenia jakichkolwiek
roszczeń o przyjęcie zgłaszanego kandydata do Szkoły.
podpis Matki / Opiekuna Prawnego 1
podpis Ojca / Opiekuna Prawnego 2
Uwaga! Podanie niezgodnych z prawdą ocen, wyników testów przeprowadzonych w celu wsparcia procesu nauczania
(np. edukacja specjalna, program dla utalentowanych dzieci, indywidualny tok nauczania, poradnictwo dziecięce,
lekcje prywatne, zajęcie logopedyczne, konsultacje psychologiczne) lub podanie nieprawdziwych danych dotyczących
stanu zdrowia psychicznego i fizycznego dziecka, może spowodować, że pozytywna decyzja o przyjęciu Ucznia
do Szkoły zostanie odwołana i/lub rozwiązana zostanie umowa edukacyjna zawarta z Fundacją Edukacji
Międzynarodowej — organem prowadzącym Szkołę.