Pdf version

ARTYKUŁ ORYGINALNY
Czy dyslipidemia przetrwała w czasie remisji
zespołu nerczycowego ma podłoże genetyczne?
Ocena znaczenia polimorfizmów genetycznych białek bio­rących udział w meta­bolizmie
lipoprotein u dzieci i młodzieży z zespołem nerczycowym
Joanna Książek1, Andrzej Ciechanowicz2 , Aldona Wierzbicka3 ,
Małgorzata Syczewska4 , Ryszard Grenda1
1 2 3 4 Klinika Nefro­logii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut‑Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej i Medycyny Nuklearnej, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Instytut‑Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
Klinika Rehabilitacji Pediatrycznej, Instytut‑Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
Słowa kluczowe
Streszczenie
apolipoproteina E,
białko A1 kasety
ABC (ABCA1), CETP,
dyslipidemia,
polimorfizm
genetyczny
Wprowadzenie Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med Ryszard Grenda,
Klinika Nefrologii,
Transplantacji Nerek
i Nadciśnienia Tętniczego,
Instytut‑Pomnik Centrum Zdrowia
Dziecka, Al. Dzieci Polskich 20,
04‑730 Warszawa,
tel.: 022‑815‑74‑91,
fax: 022‑815‑15‑41,
e‑mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 27.08.2008.
Przyjęta do druku: 29.10.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności
interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2009;
119 (1‑2): 11‑17
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2009
U części chorych w trakcie remisji zespołu nerczycowego nie dochodzi do norma‑
lizacji wtórnych zaburzeń lipidowych.
Cele Celem pracy było określenie znaczenia polimorfizmów genetycznych wybranych białek bio­rących
udział w meta­bolizmie lipoprotein dla utrzymywania się zaburzeń lipidowych u chorych z zespołem
nerczycowym w czasie remisji.
Pacjenci i metody 50 chorych w wieku 5,8–16,6 roku (śr. 10,45 ±3,04) ze steroidoopornym
(n = 12) i steroidozależnym (n = 38) zespołem nerczycowym w okresie remisji trwającej co najmniej
8 tygodni. Oceniono związki między występowaniem zaburzeń profilu lipidowego i polimorfizmem
V771M, V825I, R1587K genu kodującego białko A1 kasety ABC (ABCA1), genu ε kodującego apoli‑
poproteinę E (apoE) oraz genu kodującego białko przenoszące estry cholesterolu (cholesterol ester
transfer protein – CETP).
Wyniki Zaburzenia lipidowe stwierdzono u 10 z 13 (76,9%) chorych z polimorfizmem V8251 vs 27
z 37 (73%) pozostałych chorych i u 16 z 21 (76,2%) pacjentów z polimorfizmem R1587K vs 21 z 29
(72,4%) pozostałych. Polimorfizm V771M stwierdzono tylko u 2 (4%) chorych, a u jednego z nich
profil lipidowy był nieprawidłowy. W obecności polimorfizmu genu CETP zaburzony profil lipidowy
stwierdzano u 22 z 31 (71%) chorych vs 15 z 19 (78,9%) pozostałych. Najczęstszy w zdrowej popu‑
lacji genotyp ε3ε3 apoE stwierdzono u większości (n = 35; 70%) chorych. Najczęściej stwierdzano
go również u chorych z nieprawidłowym profilem lipidowym (u 26 z 37; 70,3%). Analiza statystyczna
całej populacji (ANOVA) nie wykazała istotnych zależności między para­metrami lipidowymi a któ‑
rymkolwiek z badanych polimorfizmów.
Wnioski Nie potwierdzono związku polimorfizmu genetycznego transportera ABCA1 i CETP oraz
apoE z utrzymywaniem się zaburzeń lipidowych w okresie remisji zespołu nerczycowego.
Wprowadzenie Dyslipoproteinemia występuje
u większości pacjentów z zespołem nerczycow‑
ym. Za jej przyczynę uznaje się przed­e wszystkim
mechanizm kompensacyjny, w przebiegu którego
dochodzi do wzmożonej wątrobowej syntezy li‑
poprotein w odpowiedzi na utratę białka z moc‑
zem. Białkomocz jest niezależnym czynnikiem
ryzyka rozwoju powikłań sercowo‑naczyniowych.1
ARTYKUŁ ORYGINALNY Czy dyslipidemia przetrwała w czasie remisji zespołu nerczycowego…
1
Tabela 1 Charakterystyka kliniczna badanych chorych
Pacjenci
Ogółem
Płeć męska
Płeć żeńska
Steroidooporność
liczba (n)
  50
35
15
12
odsetek (%)
100
70
30
24
średni wiek (lata)
  10,45
10,5
10,35
SD
   3,04
  3,13
  2,82
całkowity okres leczenia (lata)
   7,09
  6,88
  7,55
SD
   2,88
  3,14
  2,19
rozpoznanie histopato­logiczne
MCNS
  21
14
 7
 1
MPGN
  26
19
 7
 9
FSGS
   3
 1
 2
 2
Skróty: FSGS – ogniskowe szkliwienie kłębuszków, MCNS – zmiana minimalna, MPGN – rozplemowe mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek,
SD – odchylenie standardowe
Wśród wtórnych zaburzeń lipidowych szczegól‑
nie niekorzystny wpływ ma zmniejszenie kon‑
wersji frakcji cholesterolu o małej gęstości (low
density lipoprotein cholesterol – LDL‑C) do frakcji
o dużej gęstości (high-density lipoprotein cholester‑
ol – HDL‑C) i nieprawidłowa dystrybucja frakcji
HDL.2 Kluczową rolę w regulacji stężenia choles‑
terolu i oksysteroli w komórkach oraz stężenia
HDL‑C w surowicy odgrywa białko błonowe A1,
należące do adenozynotrifosforanozależnych
transporterów jelitowych kasety ABC. Jest ono
głównym regulatorem eliminacji cholesterolu
i fosfolipidów z komórki poprzez ułatwianie ich
wiązania z apolipoproteiną A1 (apoA1), związanej
z frakcją HDL i zwiększenie stężenia HDL w osoc‑
zu, co warunkuje skuteczne usuwanie cholester‑
olu ze ścian naczyń.3‑5 Niezestryfikowane kwasy
tłuszczowe zawarte w LDL‑C ułatwiają aktywację
polimorficznego białka przenoszącego estry cho‑
lesterolu (cholesterol ester transfer protein – CETP),
determinującego wielkość cząsteczek lipopro‑
tein i ich podatność na katabolizm. Zwiększenie
aktywności CETP przyśpiesza konwersję HDL2
do HDL3 o mniejszym powinowactwie do apoA1
i zmniejsza inkorporację apoA1 do cząsteczek
HDL, zwiększając ich klirens nerkowy, co nasi‑
la hiperlipoproteinemię.6,7 Istotne znaczenie
dla nasilenia i utrzymywania się zaburzeń pro‑
filu lipidowego w surowicy może mieć także nie‑
dobór apolipoproteiny E (apoE), wynikający
z jej polimorfizmu genetycznego. Wariantowi
apoE odpowiada określone stężenie lipoprotein.
Obecność allelu E2 koreluje z małym stężeniem
cholesterolu i dużym stężeniem triglicerydów.
Niedobór apoE ułatwia gromadzenie cholesterolu
związanego z frakcją lipoprotein LDL‑C i frakcji
o bardzo małej gęstości (very low density lipopro‑
tein cholesterol – VLDL‑C) w kłębuszku nerkow‑
ym i sprzyja rozplemowi komórek oraz macierzy
mezangialnej.8,9 Doniesienia na temat częstości
występowania poszczególnych alleli apoE w przy‑
padkach zespołu nerczycowego są niejednoznac‑
zne. Częstsze ich występowanie stwierdzano
u pacjentów z zespołem nerczycowym i u chorych
ze schyłkową niewydolnością nerek, ale i nie pot‑
wierdzano różnic w częstości występowania po‑
szczególnych haplotypów apoE u osób zdrowych
2
i chorych.10,11 W badaniach klinicznych wykaza‑
no, że u blisko połowy chorych z zespołem ner‑
czycowym zaburzenia lipidowe utrzymują się
także w okresie remisji choroby, co ze względu
na skutki kliniczne znacznie obciąża odległe
rokowanie.12,13
Celem pracy była ocena genotypu i polimorfi‑
zmu genetycznego wybranych białek bio­rących
udział w meta­bolizmie lipoprotein, takich jak
białko A1 kasety ABC (ABCA1), apoE oraz CETP
u dzieci i młodzieży z idiopatycznym zespo‑
łem nerczycowym oraz ocena korelacji polimor‑
fizmu genetycznego tych białek z występowa‑
niem nieprawidłowego profilu lipidowego w okre‑
sie remisji.
Pacjenci i metody Do badań zakwalifikow‑
ano 50 chorych w wieku 5,8–16,6 roku (średnio
10,45 ±3,04) z idiopatycznym zespołem ner‑
czycowym o przebiegu steroidoopornym w 12
i steroidozależnym w 38 przypadkach. Okres
trwania choroby wynosił 2,6–13,8 roku (średnio
7,09 ±2,88). U 46 pacjentów profil lipidowy suro‑
wicy oceniano w okresie pełnej remisji trwającej
co najmniej 8 tygodni, a u pozostałych 4 w okre‑
sie częściowej remisji. W okresie wykonywania
badań w 7 przypadkach stosowano wyłącznie
prednizon, w 42 prednizon w skojarzeniu
z cyklosporyną A (którą następnie u 7 chorych
zastąpiono mykofenolanem mofetylu), w jednym
przypadku wyłącznie inhibitor konwertazy angio‑
tensyny w skojarzeniu z antagonistą receptora
angiotensyny. Dane kliniczne badanych chorych
przed­stawiono w TABELI 1 .
Krew do badań pobierano rano, na czczo,
po 12 godzinach od spożycia ostatniego posiłku.
Stężenie cholesterolu całkowitego oznaczano
metodą enzymatyczną (cholesterol oxidase phenol
4‑aminoantipyrine – CHOD‑PAP) z użyciem zesta‑
wu firmy Spin‑Reack. Stężenie LDL‑C i VLDL‑C
izolowano metodą ultrawirowania i precypita‑
cji chemicznej z użyciem siarczanu poliwinylu.
HDL‑C izolowano metodą precypitacji chemicznej
z użyciem kwasu fosfowolframowego w obecno‑
ści jonów magnezu, a następnie w wyizolowanych
frakcjach oznaczano stężenie cholesterolu. Stęże‑
nie oksydowanych cząsteczek LDL‑C oznaczano
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1‑2)
Tabela 2 Porównanie median wartości poszczególnych para­metrów lipidogramu
między pacjentami z utrwaloną dyslipidemią (n = 37) i chorymi z normolipidemią
(n = 13) w okresie remisji zespołu nerczycowego
Parametr
n = 13
n = 37
Wartość pa
TC (mg/dl)
175,8
232
<0,0001
HDL‑C (mg/dl)
  55
  49
NS
LDL‑C (mg/dl)
100,66
163,29
<0,0001
VLDL‑C (mg/dl)
  14,2308
  21,6
0,0015
TG (mg/dl)
  77,2222
156,25
0,00007
ApoB (g/dl)
   0,8067
   1,22
0,000004
ApoA1 (g/dl)
   1,52
   1,51
NS
Oxy‑LDL‑C (mU/ml)
278,28
504,9
0,0022
GPX (u/gHb)
  32,30
  30,71
0,0016
Lp(a) (mg/dl)
  10,20
  15,62
0,0184
albuminy (g/l)
  40,73
  37,52
0,0014
a test Manna i Whitneya
Skróty: ApoA1 – apolipoproteina A1, ApoB – apolipoproteina B, GPX – peroksydaza
glutationu, HDL‑C – cholesterol frakcji HDL, LDL‑C – cholesterol frakcji LDL, Lp(a) –
lipoproteina a, NS – nieistotne statystycznie, oxy‑LDL‑C – oksydowana frakcja LDL‑C,
TC – cholesterol całkowity, TG – triglicerydy, VLDL‑C – cholesterol frakcji VLDL
Tabela 3 Liczba chorych z obecnością polimorfizmów genetycznych białka A1
kasety ABC
Pacjenci
Rodzaj polimorfizmu
V771M
V825I
R1587K
V825I + R1587K
GA
GA
AA
GA
AA
GA‑GA
GA‑AA
2
 9
1
11
2
5
1
–
 6
2
2
1
n = 38
s‑d ns
n = 12
s‑r ns
–
 3
Ogółem
2
13
21
9
n = 50
(4%)
(26%)
(42%)
(18%)
Skróty: AA, GA, GG – warianty alleliczne, s‑d ns – steroidozależny zespół nerczycowy,
s‑r ns – steroidooporny zespół nerczycowy, V771M, V825I, R587K – niesynonimiczne
polimorfizmy pojedynczych nukleotydów genu białka A1 kasety ABC
metodą ELISA z użyciem odczynników firmy
Bio‑Medica. Stężenie triglicerydów oznaczano
metodą enzymatyczną GPO‑PAP z użyciem zesta‑
wu firmy Spin‑Reack. Stężenie apoA1 i apolipopo‑
protein B oznaczano metodą immunoturbidyme‑
tryczną z użyciem zestawów firmy Orion‑Diagno‑
stica. Stężenie lipoproteiny (a) i apoE oznaczano
metodą radioimmunodyfuzji na żelu agarozowym
z użyciem specyficznych przeciw­ciał. Stężenie acy‑
lotransferazy lecytyno‑cholesterolowej oznacza‑
no metodą enzymatyczną z użyciem zestawu fir‑
my Wak‑Chemie. Stężenie glutationu oraz perok‑
sydazy glutationu w wyizolowanych erytrocytach
oznaczano metodą spektrometryczną z użyciem
zestawu firmy Oxis.
Wyniki badań oceniano w odniesieniu do norm
opracowanych dla zdrowej populacji warszawskiej
w wieku 6–20 lat i opublikowanych przez auto­
rów z Centrum Zdrowia Dziecka.14
Jednocześnie u wszystkich pacjentów po‑
brano krew w celu oznaczenia polimorfizmu
genetycznego V771M, V825I, R1587K białka AB‑
CA1 oraz CETP i apoE.
Badania te przeprowadzono w Katedrze Dia‑
gnostyki Laboratoryjnej i Medycyny Nuklearnej
Akademii Medycznej w Szczecinie.
Polimorfizm typu ε genu kodującego apoE
oznaczano zaadaptowaną metodą reakcji łańcu‑
chowej polimerazy z oceną polimorfizmu długo­
ści fragmentów restrykcyjnych (polymerase chain
reaction restrictive fragments length polymorphism
– PCR‑RFLP) opracowaną w 1990 roku przez Hi‑
xsona i Verniera.15 Polegała ona na amplifikacji ge‑
nomowego DNA z parą starterów: primerem sen‑
sownym i primerem anty­sensownym, oraz trawie‑
niu otrzymanego produktu enzymem restrykcyj‑
nym Hha I, a następnie rozdzieleniu fragmentów
restrykcyjnych elektroforezą w 4% żelu agarozo‑
wym wybarwianym bromkiem etydyny. Genotypy
heterozygotyczne identyfikowano na podstawie
obecności fragmentów restrykcyjnych swoistych
dla tworzących je alleli. Trzy uwarunkowane tran‑
zycją guaniny (G) przez adeninę (A) polimorfizmy
tj. V771M, V825I i R1587K z 6 niesynonimicznych
nukleotydów genu dla syntezy białka ABCA1 wa‑
runkującego stężenie HDL‑C oznaczano metodą
własną PCR‑RFLP z użyciem enzymu restrykcyj‑
nego Tai I dla oznaczenia polimorfizmu V771M,
enzymu restrykcyjnego MboI dla określenia po‑
limorfizmu V8251 i enzymu restrykcyjnego Bgl
II dla oznaczenia polimorfizmu R1587K. Tran‑
zycja G przez A w pozycji 2310 cDNA ABCA1 po‑
woduje substytucję waliny przez metioninę w po‑
zycji 771 łańcucha polipeptydowego białka AB‑
CA1 (polimorfizm V771M‑G2310A). Tranzycja G
przez A w pozycji 2472 cDNA powoduje substy‑
tucję waliny przez izoleucynę w pozycji 825 łań‑
cucha polipeptydowego białka ABCA1 (polimor‑
fizm V825I‑G2472A). Tranzycja G przez A w po‑
zycji 4759 cDNA powoduje substytucję argininy
przez lizynę w pozycji 1587 łańcucha polipep‑
tydowego białka ABCA1 (polimorfizm R1587K‑
‑G4759A). Polimorfizm CETP oznaczano podob‑
nie jak ABCA1 metodą amplifikacji genomowego
DNA z parą starterów dla restrykcji pojedynczych
nukleotydów w pozycji -629 i -38.
Analiza statystyczna Porównano mediany po‑
szczególnych para­metrów lipidogramu z warto‑
ściami referencyjnymi oraz między grupami wyod‑
rębionymi na podstawie występowania lub braku
zaburzeń lipidowych w czasie remisji choroby.
Przeprowadzono ocenę korelacji polimorfi‑
zmów genetycznych badanych białek z występo‑
waniem zaburzeń profilu lipidowego w okresie
remisji zespołu nerczycowego.
Normalność rozkładów wartości para­metrów
profilu lipidowego analizowano testami Kołmo‑
gorowa i Smirnowa oraz Shapiro i Wilka.
Ze względu na nienormalny rozkład zmiennych
porównanie wartości wybranych para­metrów lipi‑
dowych w surowicy między grupami przeprowa‑
dzono za pomocą testu Manna i Whitneya.
Ze względu na nienormalny rozkład zmiennych
do analizy korelacji zastosowano test ANOVA
ARTYKUŁ ORYGINALNY Czy dyslipidemia przetrwała w czasie remisji zespołu nerczycowego…
3
Tabela 4 Częstość występowania istotnych (w porównaniu z zakresem wartości referencyjnych) zaburzeń profilu lipidowego u chorych
z poszczególnymi polimorfizmami genetycznymi białka A1 kasety ABC
Polimorfizm
V771M
V825I
R1587K
V8251 + R1587K
n = 2 (4%)
n = 13
n = 21
n = 9 (18%)
(26%)
(42%)
GA
GA
AA
GA
AA
GA‑GA
GA‑AA
n = 12
n = 1
n = 17
n = 4
n = 7
n = 2
–
 1
–
 2
–
 1
–
–
 2
–
 3
1
 2
2
–
–
 2
–
 4
1
 1
–
–
–
 1
–
 –
1
 –
–
↑ TG + ↓ HDL‑C
–
–
 1
–
 1
 1
–
+ ↓ HDL‑C
–
–
 2
1
 2
 1
–
ogółem
 1
–
Zaburzenia lipidowe
n = 2
↑ TC
–
↑ TC + ↑ TG
1
↑ TC + ↑ TG + ↓ HDL‑C
↑ TC + ↓ HDL‑C
bez zaburzeń lipidowych
AA
1
10
16
 7
50%
76,9%
76,2%
77,8%
 1
 3
 5
 2
23,1%
33,8%
22,2%
50%
–
Skróty: AA, GA, GG – warianty alleliczne, HDL‑C – frakcja HDL cholesterolu, TC – cholesterol całkowity, TG – triglicerydy, V771M, V825I, R587K –
niesynonimiczne polimorfizmy pojedynczych nukleotydów genu białka A1 kasety ABC
Tabela 5 Częstość występowania istotnych (w porównaniu z zakresem wartości
referencyjnych) zaburzeń profilu lipidowego u chorych z poszczególnymi
polimorfizmami genetycznymi CETP
Polimorfizm
Typ GA
Typ AA
n = 25
n = 6
Zaburzenia
(50%)
(12%)
↑ TC + TG
 3
2
↑ TC + TG + ↓ HDL‑C
 3
2
↑ TG + ↓ HDL‑C
 1
–
↑ TC + ↓ HDL‑C
 1
–
↑ TC
 4
1
–
↓ HDL‑C
 4
ogółem
22/31
1
71%
bez zaburzeń
  9/31
29%
Skróty: GA, GG – warianty polimorfizmów poszczególnych genów, HDL‑C – frakcja
HDL cholesterolu, TC – cholesterol całkowity, TG – triglicerydy
Kruskala i Wallisa, będący nieparametrycznym
odpowiednikiem analizy wariancji.
Zachowano zasady etyczne w zakresie badań
klinicznych, zgodnie z Deklaracją Helsińską.
Rodzice niepełnoletnich pacjentów zostali po‑
informowani o celu badań i wyrazili na nie świa‑
domą zgodę. Zgodę uzyskano także bezpośrednio
od pacjentów, którzy ukończyli 16. rok życia.
Protokół badań bio­chemicznych i genetycznych
został zaakceptowany przez Komisję Etyczną In‑
stytutu – Centrum Zdrowia Dziecka.
Wyniki U 37 na 50 (74%) badanych stwierd‑
zono utrzymywanie się zaburzeń profilu lipid‑
owego w okresie remisji zespołu nerczycowego.
Porównanie median poszczególnych para­metrów
4
u chorych z dys- i normolipidemią oraz wynik
analizy statystycznej przed­stawiono w TABELI 2 .
Wykazano istotnie większe wartości większości
badanych para­m etrów w grupie chorych
z dyslipidemią. Nie wykazano istotnej różnicy
w zakresie średnich wartości poszczególnych para­
metrów lipidogramu między chorymi o steroi‑
doopornym i steroidozależnym przebiegu choro‑
by. Stwierdzono jedynie istotnie mniejsze stężenie
albumin w surowicy u chorych steroidoopornych
(p = 0,028).
Dane na temat liczby i procentowego rozkła‑
du poszczególnych polimorfizmów genetycznych
białka ABCA1 w badanej grupie przed­stawiono
w TABELI 3 .
Wariant GA polimorfizmu V771M genu dla
ABCA1 stwierdzono u 2 (4%) chorych. Polimor‑
fizm V825I genu ABCA1 typu GA stwierdzono
u 12 z 50 (24%) chorych. Polimorfizm V825I typu
AA stwierdzono u 1 pacjenta z małym stężeniem
HDL‑C w okresie remisji. Łącznie polimorfizm
V8251 stwierdzono u 13 z 50 (26%) chorych. Poli‑
morfizm R1587K genu ABCA1 typu GA stwierdzo‑
no u 17 z 50 (34%) chorych. Polimorfizm R1587K
typu AA stwierdzono u 4 na 50 (8%) chorych.
U wszystkich 4 pacjentów profil lipidowy był nie‑
prawidłowy. Łącznie polimorfizm R1587K stwier‑
dzono u 21 z 50 chorych (42%). Obecność 2 po‑
limorfizmów (V825I i R1587K) stwierdzono u 9
z 50 (18%) chorych. W tej grupie chorych wariant
GA‑GA stwierdzono u 7, a wariant GA‑AA u 2 pa‑
cjentów. Zaburzenia profilu lipidowego występo‑
wały u 7 z 9 (77,8%) tych chorych.
Częstość występowania istotnych statystycz‑
nie (w porównaniu z zakresem wartości refe‑
rencyjnych) zaburzeń profilu lipidowego w po‑
szczególnych podgrupach badanych polimorfi‑
zmów genetycznych przed­stawiono w TABELI 4 .
W tabeli tej, w celu zwiększenia przejrzystości
informacji, pominięto elementy lipidogramu
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1‑2)
Tabela 6 Częstość występowania istotnych (w porównaniu z zakresem wartości
referencyjnych) zaburzeń profilu lipidowego u chorych z poszczególnymi
polimorfizmami genetycznymi apoE
Zaburzenia
lipidowe
Genotyp apoE
ε3ε3
ε3ε4
ε2ε3
ε2ε4
ε4ε4
ε2ε2
n = 35
(70%)
n = 6
n = 5
n = 1
n = 2
n = 1
 4
2
2
1
–
–
 1
–
–
–
1
–
↓ HDL‑C
 5
1
1
–
–
1
↑TC
 7
1
–
–
–
–
↑TC + ↑TG
 7
1
–
–
–
–
↑TC + ↓ HDL‑C
 2
–
–
–
–
–
ogółem
26 (74,3%)
5
3
1
1
1
bez zaburzeń
9 (25,7%)
1
2
–
1
–
↑TC + ↑TG + ↓
HDL‑C
↑TG + ↓HDL‑C
Skróty: apoE – apolipoproteina E, HDL‑C – frakcja HDL cholesterolu, TC – cholesterol
całkowity, TG – triglicerydy
Tabela 7 Zbiorcze porównanie częstości występowania istotnych (w porównaniu
z zakresem wartości referencyjnych) zaburzeń profilu lipidowego u chorych
z poszczególnymi polimorfizmami genetycznymi i bez nich
Polimorfizm
Zaburzenia lipidogramu
u dzieci z polimorfizmem
u dzieci bez polimorfizmu
  1/2 (50%)
36/48 (76,6%)
10/13 (76,9%)
27/37 (73%)
16/21 (76,2%)
21/29 (72,4%)
22/31 (71%)
15/19 (78,9%)
26/35 (74,35)
–
12/15 (73,3%)
–
V771M
n = 2/50
V825I
n = 13/50
R1587K
n = 21/50
CETP
n = 31/50
apoE ε3ε3
n = 35/50
pozostałe typy apoE
apoE, n = 15/50
Skróty: apoE – apolipoproteina E, CETP – białko przenoszące estry cholesterolu,
V771M, V825I, R587K – niesynonimiczne polimorfizmy pojedynczych nukleotydów
genu białka A1 kasety ABC
o wartościach nieróżniących się istotnie od war‑
tości referencyjnych.
Badane polimorfizmy genetyczne białka ABCA1
stwierdzono łącznie u 27 (54%) pacjentów. Nie‑
prawidłowy profil lipidowy stwierdzono u 10 z 13
(76,9%) chorych z polimorfizmem V8251. Wśród
37 pozostałych pacjentów (tj. niewykazujących
tego polimorfizmu) zaburzenia lipidowe stwier‑
dzono łącznie w 27 (73%) przypadkach. Wśród
21 chorych z polimorfizmem R1587K nieprawi‑
dłowy profil lipidowy stwierdzano u 16 (76,2%).
Wśród 31 (62%) chorych z polimorfizmem genu
CETP (w tym u 25 typu GA i u 6 typu AA), zabu‑
rzenia profilu lipidowego stwierdzono u 22 (71%).
Dane przed­stawiono w TABELI 5. Wśród pozostałych
19 chorych (tj. bez tego polimorfizmu) zaburze‑
nia lipidowe stwierdzono u 15 (78,9%). Najczęst‑
szy (występujący w zdrowej populacji) genotyp
apoε3ε3 stwierdzono u 35 (70%) chorych. Nie‑
prawidłowy lipidogram stwierdzono u 26 (74,3%)
z tych chorych. Dane przed­stawiono w TABELI 6 .
W TABELI 7 przed­stawiono zbiorczo podsumowa‑
nie częstości występowania poszczególnych poli‑
morfizmów genetycznych u chorych z zaburzenia‑
mi profilu lipidowego i normolipidemią.
W TABELI 8 przed­stawiono wyniki analizy
(ANOVA) powiązań wszystkich analizowanych
para­metrów bio­chemicznych oraz poszczegól‑
nych genotypów w całej badanej populacji (n = 50).
Nie stwierdzono istotności statystycznej w żad‑
nym przypadku. Wykazano jedynie tendencję
(p = 0,067) w zakresie związku między stężeniem
triglicerydów a występowaniem genotypu R1587K,
ale bez istotności statystycznej.
Omówienie Doniesienia dotyczące profilu
lipidowego u chorych z zespołem nerczycow‑
ym zgodnie wskazują, że zaburzenia lipidowe
mogą utrzymywać się także w okresie remisji,13,16
dlatego rozważa się występowanie uwarunkowań
genetycznych mogących determinować zaburze‑
nia aktywności receptorów komórkowych lub
białek bio­rących udział w przemianach lipopro‑
tein w ustroju.17 Wśród patomechanizmów roz‑
woju tych zmian wymienia się hipo­albuminemię
oraz zaburzenia aktywności wątrobowego recep‑
tora LDL.18
Niektórzy badacze jako przyczynę nieprawidło‑
wego meta­bolizmu lipoprotein sugerowali gene‑
tyczny polimorfizm apoE. Prace kliniczne doty‑
czące częstości występowania poszczególnych al‑
leli apoE są nieliczne. Sugerowano związek geno‑
typu apoE z genetyczną predyspozycją do wystę‑
powania postępujących glomerulopatii i jego rolę
w patogenezie ogniskowego szkliwienia kłębusz‑
ków (focal segmental glomerulosclerosis – FSGS).
Atilla wykazał większą częstość występowania
allelu ε2 i genotypu ε2/ε3 u dzieci z FSGS.10 Oda
stwierdził większą częstość występowania alleli
apoε2 u chorych na schyłkową niewydolność ne‑
rek.8 W materiale własnym, podobnie jak u Brushi
i wsp., nie potwierdzono częstszego występowa‑
nia alleli apoε4 i apoε2 u chorych z FSGS.11 Tak‑
że u tych chorych dominował allel apoε3. Rozwa‑
ża się wpływ wariantów genetycznych transpor‑
tera ABCA1 na profil lipidowy w populacji ogól‑
nej.17 Brakuje doniesień dotyczących wpływu poli‑
morfizmu genetycznego białek kasety ABC i CETP
na utrzymywanie się zaburzeń lipidowych u cho‑
rych z zespołem nerczycowym. Wyniki badania
nie potwierdzają istnienia tych zależności.
Jedną z istotnych przyczyn utrwalonej dyslip‑
demii może być przewlekła farmako­terapia obej‑
mująca podawanie cyklosporyny A oraz kortyko‑
steroidów, których działania niepożądane obej‑
mują niekorzystny wpływ na profil lipidowy.19‑21
Leki te podawano w okresie remisji (podtrzymy‑
wały ją) u niemal wszystkich chorych objętych
tym badaniem.
ARTYKUŁ ORYGINALNY Czy dyslipidemia przetrwała w czasie remisji zespołu nerczycowego…
5
Tabela 8 Wyniki analizy statystycznej (ANOVA) (liczby odzwierciedlają poziom istotności statystycznej) asocjacji między wartościami
parametrów lipidogramu a występowaniem poszczególnych genotypów (cała populacja, n = 50)
Zmienna (stężenie w surowicy)
V771M
V825I
R1587K
ApoE
CETP
Suma polimorfizmów
TC
0,363
0,146
0,841
0,385
0,524
0,827
HDL‑C
0,164
0,664
0,580
0,498
0,189
0,713
LDL-C
0,419
0,190
0,867
0,239
0,173
0,704
VLDL-C
0,834
0,660
0,130
0,251
0,323
0,717
triglicerydy
0,959
0,404
0,067
0,647
0,462
0,578
ApoB
0,474
0,169
0,976
0,248
0,294
0,762
ApoA1
0,582
0,622
0,719
0,616
0,333
0,720
oxy‑LDL‑C
0,484
0,423
0,103
0,229
0,468
0,625
LCAT
0,099
0,285
0,763
0,470
0,592
0,927
GPX
0,247
0,591
0,259
0,659
0,157
0,663
glutation
0,582
0,463
0,812
0,513
0,263
0,520
Skróty: ApoB – apolipoproteina B, ApoA1 – apolipoproteina A1, GPX – peroksydaza glutationu, , HDL‑C – cholesterol frakcji HDL, LCAT –
acylotransferaza lecytyno‑cholesterolowa, LDL‑C – cholesterol frakcji LDL, oxy‑LDL‑C – oksydowana frakcja LDL‑C, TC – cholesterol całkowity,
VLDL‑C – cholesterol frakcji VLDL
Należy podkreślić, że ważnym ograniczeniem
tego badania była mała liczebność badanej grupy
(50 chorych), dlatego też wyniki te należy uznać
za obserwację wymagającą weryfikacji w więk‑
szej populacji w ramach badań wielo­ośrodkowych.
Ze względu na znaczący koszt badań genetycz‑
nych nie dysponowaliśmy liczną grupą kontrol‑
ną, utworzoną w celu analizy rozkładu poszcze‑
gólnych genotypów w zdrowej populacji, choć po‑
zwoliłaby ona na zwiększenie mocy analizy staty‑
stycznej oraz stosowanie testów para­metrycznych
do jej przeprowadzenia.
Wyniki wskazują na konieczność monitoro‑
wania profilu lipidów nie tylko w czasie aktyw‑
ności, ale również w okresie długo­trwałej remisji
zespołu nerczycowego oraz rozważenie wprowa‑
dzenia postępowania hipo­lipemizującego u cho‑
rych z utrwalonymi zaburzeniami.
U większości (74%) chorych w okresie remisji
zespołu nerczycowego stwierdzono utrwalone
zaburzenia profilu lipidowego.
W analizie 50‑osobowej grupy chorych nie
potwierdzono istotnego wpływu polimorfizmów
genetycznych wybranych białek uczestniczących
w meta­bolizmie lipoprotein w ustroju na utrzy‑
mywanie się zaburzeń profilu lipidowego w okre‑
sie remisji zespołu nerczycowego.
Podziękowania Badania finansowane z gran‑
tu Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego
nr 2 PO 5E 03628.
Piśmiennictwo
1 Sulikowska B, Manitius J. Białkomocz jako wskaźnik ryzyka powikłań
sercowo‑naczyniowych – nowe dane. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117:
411‑414.
2 Muntner P, Coresh J, Smith JC, et al. Plasma lipids and risk of develop‑
ing renal dysfunction: The Atherosclerosis Risk in communities Study. Kid‑
ney Int. 2000; 58: 293‑301.
3 Small DM. Role of ABC transporters in secretion of cholesterol from liv‑
er into bile. PNAS. 2003; 100: 4‑6.
4 Brewer HB, Santamarina‑Fojo S. New insights into the role of the ad‑
enosine triphosphate binding cassette transporters in high‑density lipo‑
protein meta­bolism and reverse cholesterol transport. Am J Card. 2003;
91: 3‑11.
6
5 Brewer HB, Santamarina‑Fojo S. Clinical significance of high‑densi‑
ty lipoproteins and the development of atherosclerosis: focus on the role
of the adenosine triphosphate binding cassette protein A1 transporter. Am
J Card. 2003; 92: 10‑16.
6 Braschi S, Mason D, Rostoker G et al. Role of lipoprotein‑bound NEFA‑s
in enhancing the specific activity of plasma CETP in the nephrotic syn‑
drome. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997; 11: 1559‑1567.
7 Thompson JF, Lloyd DB, Lira ME, et al. Cholesterol ester transfer pro‑
tein promoter single nucleotide polymorphisms in Sp1‑binding sites affect
transcription and are associated with high‑density lipoprotein cholesterol.
Clin Gen. 2004; 66: 223‑230.
8 Oda H, Yorioka M, Ueda C, et al. Apolipoprotein E polymorphism and re‑
nal disease. Kidney Int. 1999; 71: S25‑S27.
9 Asami T, Ciomartan T, Hayakama H, et al. Apolipoprotein E epsilon 4
allele and nephrotic glomerular disease in children. Pediatr Nephrol. 1999;
13: 233‑236.
10 Attila G, Noyan A, Karabay Bayazit A, et al. Apolipoprotein E poly‑
morphism in childhood in nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2002; 17:
359‑362.
11 Brushi M, Catarsi P, Candiano G, et al. Apolipoprotein E in idiopath‑
ic nephrotic syndrome and focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int.
2003; 63: 686‑695.
12 Bodalski J. Ocena metabolizmu lipidów u dzieci nerczycowym okre‑
sie remisji zespołu nerczycowego trwającej ponad 2 lata. Prz Pediat. 1997;
27: 226‑230.
13 Merouani A, Levy E, Mongeau JG, et al. Hyperlipidemic profiles dur‑
ing remission in childhood idiopathic nephrotic syndrome. Clin Biochem.
2003; 36: 571‑574.
14 Litwin M, Śladowska J, Antoniewicz J, et al. Metabolic abnormalities,
insulin resistance and meta­bolic syndrome in children with primary hyper‑
tension. Am J Hypertens. 2007; 20: 875‑882.
15 Hixson JE, Vernier DT. Restriction isotyping of human apolipoprotein
E by gene amplification and cleavage with Hhal. J Lipid Res. 1990; 31:
545‑548.
16 Tsukuhara H, Karuki S, Hiraoka M, et al. Persistent hypercholester‑
olemia in frequently relapsing steroid‑responsive nephrotic syndrome. J
Paediatr Child Health. 1997; 33: 253‑255.
17 Pajukanta P. Do DNA sequence variants in ABCA1 contribute to HDL
cholesterol levels in the general population? J Clin Invest. 2004; 114:
1244‑1247.
18 Zhang C, Yao M, Wang X, et al. Effect of hypoalbuminemia on the in‑
creased serum cholesteryl ester transfer protein concentration in children
with idiopathic nephrotic syndrome. Clin Biochem. 2007; 40: 869‑875.
19 Tory S, Sachs‑Barrable K, Hill JS, Wasan KM. Cyclosporine A and Ra‑
pamycin induce in vitro cholesteryl ester transfer protein activity and sup‑
press lipoprotein lipase activity in human plasma. Int J Pharm. 2008; 358:
219‑223.
20 Al Rayyes O, Wallmark A, Floren CH. Reversal of cyclosporine‑inhibited
low‑density lipoprotein receptor activity in HepG2 cells by 3‑hydroxy‑3-meth‑
ylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors. Hepatology. 1997; 25: 991‑994.
21 Pascual J, Quereda C, Zamora J, et al. for Spanish Group for Evi‑
dence‑Based Medicine in Renal Transplantation. Steroid withdrawal in re‑
nal transplant patient on triple therapy with calcineurin inhibitor and myco‑
phenolate mofetil: a meta‑analysis of randomized controlled trial. Transplan‑
tation. 2004; 78: 1548‑1556.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1‑2)