WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO SPRZĘTU I WYPOSAŻENIA

Wydanie: 1
Data wydania:
Związek Ochotniczych Straży Pożarnych
Rzeczypospolitej Polskiej
Strona 1/3
HA/01/06 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP – SPRZĘT I WYPOSAŻENIE OSP
SYSTEM OSP
ID
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
DO SPRZĘTU I WYPOSAŻENIA OSP
FIRMY UBEZPIECZENIOWE
I. Dane o wnioskodawcy
1. Ochotnicza Straż Pożarna w
2. Adres, telefon, fax
Miejscowość, kod pocztowy
Ulica nr
Gmina
Powiat
Województwo
Telefon
Fax
e-mail
3. Numery
NIP
REGON
KRS
Nr konta bankowego
-
-
-
-
-
-
4. Dane osoby odpowiedzialnej za realizację zadania
Imię i Nazwisko
tel.
faks
email
II. Nazwa przedsięwzięcia
III. Całkowity koszt przedsięwzięcia
IV. Wnioskowana kwota i forma pomocy
zł
zł - dopłata
-1-
V. Uzasadnienie wniosku
VI. Koszt przedsięwzięcia i źródła jego finansowania:
Źródła finansowania
Lp.
1.
ZG ZOSP RP - dopłata
2.
Środki własne OSP
3.
Środki z budżetu samorządów terytorialnych
4.
Inne (wymienić jakie)
5.
RAZEM
Środki finansowe (zł)
zł.
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków,
na których zostały one przyznane.
VII. Oświadczamy, że otrzymane środki zostaną wydatkowane zgodnie z Ustawą PZP
Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku.
...........................................................
(pieczęć OSP, miejscowość, data)
….....................................................................................
(pieczątki i podpisy Prezesa jednostki oraz skarbnika)
-2-
VIII. Opinie o wnioskującej OSP
1. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Gminnego ZOSP RP
...............................................................
(miejscowość,
.............................................................................
data)
(pieczątki i podpisy)
2. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Powiatowego ZOSP RP
...............................................................
(miejscowość,
.............................................................................
data)
(pieczątki i podpisy)
IX. Informacja/opinia Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP
1. Dofinansowanie ze środków MSW
Prezydium Zarządu Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP woj. ...................................................
Uchwałą nr ....................... z dnia .............................. podjęło decyzję o przyznaniu dopłaty do
remontu, modernizacji lub budowy* strażnicy dla OSP ..............................................................
w kwocie …………………………………………………………………………………………………
*niepotrzebne skreślić
...............................................................
(miejscowość,
.............................................................................
data)
(pieczątki i podpisy)
2. Dofinansowanie ze środków FUB lub innych
Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP
...............................................................
(miejscowość,
.............................................................................
data)
(pieczątki i podpisy)
-3-
Wykaz sprzętu z dofinansowania z Firm Ubezpieczeniowych
Nazwa sprzętu
Lp.
Ilość
szacunkowa cena zakupu
netto dla OSP
1
Motopompa M16/8 model VC82AS
28 900,00 zł
2
Motopompa pływająca Niagara - 1
4 480,00 zł
Aparat oddechowy z sygnalizatorem bezruchu i butlą stalową AUER
4 200,00 zł
Aparat oddechowy z sygnalizatorem bezruchu i butlą stalową Drager
4 000,00 zł
Aparat oddechowy z sygnalizatorem bezruchu i butlą stalową Faser
4 400,00 zł
Aparat oddechowy z sygnalizatorem bezruchu i butlą stalową Fenzy
4 200,00 zł
4
Agregat prądotwórczy 2,8 kW z zabezpieczeniem IP54
2 450,00 zł
5
Zestaw PSP R-1 (wytyczne KG PSP)
5 900,00 zł
6
Ubanie specjalne ochronne 7 (Nomex GORE)
2 400,00 zł
7
Ubranie specjalne 4 S/G
1 790,00 zł
8
Pilarka do drewna MS 441
2 750,00 zł
9
Pilarka do betonu i stali TS 420
2 800,00 zł
10
Pilaka ratownicza MS 461 R
4 300,00 zł
11
Radiotelefon przenośny GP 360
1 700,00 zł
12
Radiotelefon przenośny cyfrowy DP 4600
2 850,00 zł
13
Radiotelefon samochodowy cyfrowy DM 4600
2 700,00 zł
Pompa szlamowa WT 30 z osprzętem
5 700,00 zł
Pompa szlamowa WT 40 z osprzętem
7 900,00 zł
3
14
15
16
Zestaw do ratownictwa technicznego typu średniego Lukas
43 000,00 zł
Zestaw do ratownictwa technicznego typu średniego Holmatro
43 000,00 zł
Zestaw do ratownictwa technicznego typu średniego Weber
43 000,00 zł
Drabina pożarnicza aluminiowa 2-częściowa, trzyosobowa z hamulcem
ciernym i podporami MAKROS
Drabina pożarnicza aluminiowa 2-częściowa, trzyosobowa z hamulcem
ciernym i podporami PROTEKTA
4 900,00 zł
4 900,00 zł
10 700,00 zł
17
Tor na zawody MDP wg CTIF
18
Wentylator oddymiający
5 850,00 zł
19
Turbowentylator (mały)
4 400,00 zł
20
Rozpieracz kolumnowy teleskopowy Lukas
14 300,00 zł
Rozpieracz kolumnowy teleskopowy Holmatro
13 700,00 zł
Rozpieracz kolumnowy teleskopowy Weber
12 000,00 zł
21
Narzędzie ratownicze HOOLIGAN
22
Przenośny system diodowo-akumulatorowy Rals, średni
5 800,00 zł
23
Latarka typu szperacz ze światłem LED
1 100,00 zł
24
25
26
27
900,00 zł
Dyski sygnalizacyjne V-Flara sygnalizacyjna, akumulatorowe,
pomarańczowe (6 szt w komplecie)
Detektor - Wykrywacz wielogazowy akumulatorowy O2, H2S, CO i
gazy palne
Łódź aluminiowa 5 osobowa z wypłaszczonym dnem i silnikiem 50km
(z wyposażeniem) na przyczepie
Zestaw poduszek pneumatycznych wysokociśnieniowych 8 bar (siła
podnoszenia 17 ton) kord aramidowy
-4-
510,00 zł
2 100,00 zł
52 000,00 zł
7 100,00 zł
Wartość
dopłat
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
Dopłata
10 000,00 zł
2 000,00 zł
1 800,00 zł
1 800,00 zł
1 800,00 zł
1 800,00 zł
1 000,00 zł
2 500,00 zł
1 000,00 zł
850,00 zł
1 000,00 zł
1 000,00 zł
1 000,00 zł
800,00 zł
1 000,00 zł
1 000,00 zł
2 300,00 zł
2 300,00 zł
20 000,00 zł
20 000,00 zł
20 000,00 zł
1 800,00 zł
1 800,00 zł
4 700,00 zł
2 700,00 zł
1 700,00 zł
6 000,00 zł
6 000,00 zł
6 000,00 zł
400,00 zł
2 000,00 zł
400,00 zł
200,00 zł
800,00 zł
10 000,00 zł
2 000,00 zł
Drabina nasadkowa 3-częściowa (1xA;2xB) aluminiowa
2 500,00 zł
Butla kompozytowa (zapas) w pokrowcu AUER
1 450,00 zł
Butla kompozytowa (zapas) w pokrowcu Drager
1 700,00 zł
Butla kompozytowa (zapas) w pokrowcu Faser
1 700,00 zł
Butla kompozytowa (zapas) w pokrowcu Fenzy
1 450,00 zł
30
Defibrylator (wytyczne KG PSP)
7 000,00 zł
31
Rękawice strażackie (długi mankiet)
32
Kamera termowizyjna
28
29
270,00 zł
19 600,00 zł
!!!!!!!WNIOSKI NALEŻY SKŁADAĆ DO 15 STYCZNIA 2016!!!!!!
-5-
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
- zł
800,00 zł
700,00 zł
700,00 zł
700,00 zł
700,00 zł
3 000,00 zł
130,00 zł
8 000,00 zł